2013 年 7 月 21 日 22 时 40 分左右，甘肃锦世化工有限责任公司硫化碱车间发生一氧化碳中毒较大事故，造成 4 人死亡，4 人受伤，直接经济损失约 367 万元。
一、事故发生经过
2013 年 7 月 21 日 17:00 甘肃锦世化工有限责任公司硫化碱车间烘干工段主任刘国某带领易某栋、张某、张尔某 4 人在硫化碱车间烘干工段上夜班。7 月 21 日 22:35 刘国某安排易某栋、张某清理提升机地坑废料炉渣，易某栋进入地坑内清扫，刘某、张某负责监护。张尔某在烘干炉出料口接废料。7 月 21 日 22:40 张某发现易某栋晕倒在地坑内，刘某、张某和接废料的张尔某下到地坑将易某栋救到地面，张某和张尔某对易某栋进行人工呼吸，大约两三分钟后易某栋苏醒，张尔某发现刘国某不在跟前，走到地坑前看到刘国某在地坑人行梯的底部昏迷。张尔某便和途经此处送兰炭的硫化碱车间工人王某到地坑试图将刘某抬出，张某又晕倒在地坑里面，王某从地坑中爬出打电话通知硫化碱车间主任贾某， 张尔某跑到铬铁车间去叫人，随后贾某叫上铬铁车间主任任某开车赶往事故现场，在途中任某用手机给公司的值班总负责人、技术设备部部长刘建某、化工分厂副厂长张天某、生产安全部部长朱某、公司总经理张忠某报告了此事。公司总经理张忠某在张掖市甘州区家中接到电话后， 随即拨打了“120”急救电话，并电话通知在民乐的化工分厂副厂长杨某赶往事故现场救援，同时电话向在张掖的公司董事长韩某汇报了此事， 韩某直接赶往市医院联系抢救事宜，张天某立即赶往公司。任某和贾某到达现场后用毛巾捂住口鼻下到地坑救人，贾某又晕倒在地坑里，任某一人无法施救就从地坑中爬出。这时化工分厂副厂长张天某和夜间值班的技术设备部的刘建某也赶到了现场，刘建某打电话安排库房管理人员往现场运送防毒面罩、氧气瓶等施救物资，并组织人员在提升机地坑架设风机，张天某佩戴普通口罩下到地坑救人时晕倒在地坑。这时张尔某叫来王某、易某亮、易某林、刘全某 4 人，同任某下去将贾某拉了上来， 刘全某、易某亮、易某林、王某晕倒在地面，这时各车间的管理人员都陆续赶到，由总工黄某带领刘某、田某、庞某、祁某、史某等人采取将口罩沾水、佩戴防毒面具、向地坑注入氧气、架设通风机等方式进行施救，将地坑中的刘国某、张某、张天某相继抬出。在救援过程中参加施救的刘国某、张某、张天某、刘全某、易某亮、刘继某、贾某、王某中毒昏迷。
6月 21 日 23:10 公司立即用 3 辆车将所有中毒人员送往张掖市人民医院进行救治，途中分别转至赶来救援的张掖市人民医院 120 救护车， 张天某、刘国某、张某、刘全某经张掖市人民医院抢救无效死亡，易某亮、刘继某、贾某、王某 4 人在张掖市人民医院住院治疗。
二、事故原因
（一）直接原因
1.烘干机运行中引风机变频器跳闸，引风量不足，烘干机内煤粉燃烧不充分，致使炉内产生一氧化碳等有毒有害气体，又无法排出，随炉头罗茨风机提供的压力通过提升机机壳倒流入负一层检修地坑，致使地坑内一氧化碳等有毒有害气体浓度过高，操作人员在无任何防护措施的条件下违章作业造成中毒事故。
2.重大工艺、设备设施变更未履行审批程序，新增加的烘干设备未经充分论证，未经正规设计，擅自进行技术改造，对此工艺存在的主要危险、有害因素未进行风险辨识，对引风机故障停机时可能发生的后果无正确的处置办法，是造成事故发生的直接原因之一。
3.提升机负一层检修地坑未设置有毒气体报警仪，未设置强制机械通风设施，生产场所便携式防毒面具、空气呼吸器等中毒急救设施配备不齐全。生产工人和施救人员缺乏安全意识，施救措施不当，盲目救援，造成事故扩大。
（二）间接原因
1.企业主体责任落实不到位。企业主要负责人未认真履行安全生产第一责任人责任，重大工艺、设备设施变更未履行审批程序，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未深入开展隐患排查治理、打非治违、安全生产大检查工作，未及时发现和消除事故隐患，未严格落实安全设施、设备管理和检修、维护、变更管理制度及操作规程，未对本单位危险化学品生产安全事故应急救援预案进行演练。
2.安全培训教育不到位。“三级”安全教育培训内容针对性不强， 未对烘干设备新上岗人员进行专门的安全教育培训，从业人员缺乏有毒有害气体防范相关知识，安全意识淡薄，违章作业。
3.特殊作业管理不到位。提升机检修地坑未制定有限空间作业安全技术操作规程，未执行有限空间作业票制度，未对有限空间内有毒有害气体进行检测，违章作业。
4.技术管理不到位。对技术改造的烘干设备安全技术特性不了解， 对未经正规设计和非正常使用的烘干设备没有进行安全设计诊断和应用危险与可操作性分析（HAZOP）。对烘干设备的引风机变频器闸刀等安全设备的使用、维护和检查不及时、不到位。在有较大危险因素的硫化碱车间烘干设备上未设置明显的安全警示标志，对事故预兆未及时采取措施。
5.应急救援管理不到位。危险化学品应急预案针对性、操作性不强，预案未经演练，应急设备配备不符合要求，救援人员缺乏必要的施救常识，公司化工分厂副厂长张某、公司化工分厂硫化碱车间烘干工段主任刘某违章指挥，盲目施救。
6.安全检查落实不到位。民乐县政府及民乐县生态工业园区管理委员会、民乐县安全生产监督管理局、民乐县工业和信息化局等相关部门属地监管、综合监管、行业监管责任落实不到位。对隐患排查、打非治违、安全生产大检查等工作不深入、不细致，未及时发现和消除事故隐患。
三、整改措施与建议
（一）民乐县政府及其有关部门、企业要深刻吸取事故教训，认真落实总书记“人命关天，发展决不能以牺牲人的生命为代价。这必须作为一条不可逾越的红线”的要求，切实把思想和行动统一到党中央、国务院和省委、省政府及市委、市政府的决策部署上来，进一步增强做好危险化学品安全生产工作的紧迫感和责任感，举一反三，防微杜渐，采取更加有力有效的措施，切实加强安全生产监管工作，坚决防止类似事故的发生。
（二）建议民乐县政府认真按照国家、省、市相关文件要求，对本辖区隐患排查整治、打非治违、安全生产大检查工作进行深刻自查，查找工作漏洞，梳理工作盲区，扎扎实实开展“回头看”。同时，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总要求，进一步深化危险化学品领
域安全生产大检查工作，对照相关法律法规、规程规范和技术标准要求， 认真检查事故易发的重点场所、要害部位、关键环节，对排查出的隐患和问题要建立隐患排查治理台账，落实整改措施、责任、资金、时限和预案，限期进行整改。要督促企业认真进行自查自纠，凡是自查自纠不彻底、隐患排查不彻底的企业，责令重新检查；凡是未落实“检查必须复查”工作要求的，立即按照“谁检查、谁负责”的原则开展复查；凡是拒不执行整改指令的，依法责令停产停业，并依法高限处罚；凡是重大事故隐患没有按期整改到位的，严格按照“四个一律”要求依法关停，绝不能使安全大检查工作走马观花、流于形式。
（三）民乐县政府要切实履行安全生产属地监管责任，责成政府相关部门依法承担和履行安全生产行业监管、综合监管职责，切实加强对辖区内危险化学品生产经营单位的指导、协调、监督和检查。同时，要督促辖区内危险化学品企业切实落实安全生产主体责任，完善各项安全管理制度和操作规程，严格执行建设项目安全设施“三同时”制度和重大工艺、设施设备变更审批程序，对未经正规设计的在役化工装置进行安全设计诊断，从源头上消除安全隐患。
（四）民乐县政府及其有关部门要督促化工企业认真落实开停车、检维修等技术规范和安全措施，严格执行动火、进入有限空间等危险性作业的安全标准，严格落实风险分析辨识管理和特殊作业票审批制度等有关技术规程规定，切实强化作业现场监护。所有危险化学品企业作业现场必须配置空气呼吸器、防毒面具和必要的安全防护设施，并定期检查、校验，确保防护设施完好。加强危险化学品作业现场有毒有害气体的监测，坚决防范中毒窒息等事故发生。要加强化工生产全过程的安全管理，全面应用危险与可操作性分析（HAZOP）技术。
（五）民乐县政府要责成相关部门严格按照国家、省、市的规定要求，适度提高危险化学品企业从业人员的准入门槛，确保从业人员的基本素质。要督促企业认真落实职工“三级”安全教育培训制度，持续不断地加强“三项岗位”人员安全培训教育力度，使其真正掌握作业场所和工作岗位存在的危险因素及防范措施、应急预案和安全管理制度，不断提高职工安全意识和自我防范能力。要进一步完善应急预案，并定期组织开展应急演练，加大应急投入，完善应急物资和应急装备储备，提高企业事故应急救援处置能力。
事故案例分析
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