原文释义
（一）
1.原文
《伤寒论》146条：伤寒六七日，发热，微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。
桂枝（一两半，去皮），黄芩（一两半），人参（一两半），甘草（炙，一两）半夏（洗，二合半），芍药（一两半），大枣（擘，六枚），生姜（切，一两半），柴胡（四两）
上九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。
本云人参汤，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黄芩，复如柴胡法。今用人参作半剂。
【人参三两，桂枝三两，半夏半升(洗)，干姜三两，大枣十二枚(擘)，甘草二两（炙）】
2.医家解读
柯韵伯《伤寒来苏集》：柴、桂二汤，皆是调和之剂。桂枝汤重解表，而微兼清里；柴胡汤重调里，而微兼散表。桂枝本为太阳表邪设，又可用以调诸经之表；小柴胡为少阳半表立法，亦可用以调三阳之半表。仲景书中，最重此二方，故于六经病外，独桂枝证、柴胡证之称见，二方之任重，不拘于经也。此条为伤寒六七日，正寒热当退之时，反见发热、恶寒诸表证，更兼心下支结诸里证，表里不解，法当表里双解之。然恶寒微，则发热亦微，可知支节烦疼，则一身骨节不疼；可知微呕，心下亦微结，故谓之支结。表证虽不去而已轻，里证虽已见而未甚，故取桂枝之半以散太阳未尽之邪，取柴胡之半以解少阳微结之证。口不渴，身有微热者，当去人参。以六七日来，邪虽不解，而正气已虚，故仍用人参以和之也。外证虽在，而病机已见于里，故方以柴胡冠桂枝之前，为双解两阳之轻剂。
王子接《绛雪园古方选注》：桂枝汤重于解肌，柴胡汤重于和里，仲景用此二方最多，可为表里之权衡，随机应用，无往不宜。即如肢节烦疼，太阳之邪虽轻未尽，呕而支结，少阳之病机已甚，乃以柴胡冠于桂枝之上，即可开少阳微结，不必另用开结之方，佐以桂枝，即可解太阳未尽之邪，仍用人参、白芍、甘草，以奠安营气，即为轻剂开结之法。
?尤在泾《伤寒贯珠集》：发热微恶寒，肢节烦疼，邪在肌表。所谓外证未去也。伤寒邪欲入里，而正不容则呕。微呕者，邪入未多也。支结者，偏结一处，不正中也，与心下硬满不同。此虽表解，犹不可攻，况外证未去者耶。故以柴胡、桂枝合剂，外解表邪，内除支结，乃七表三里之法也。
汪琥《伤寒论辨证广注》：上方乃柴胡合桂枝汤两方相合之复方，其不曰桂枝柴胡汤者，以柴胡为君也，益可见少阳邪甚，太阳邪微矣。
?陈修园《长沙方歌括》：歌曰“小柴原方取半煎，桂枝汤入复方全。阳中太少相因病，偏重柴胡作仔肩。此言伤寒六七日，一经已周，又当太阳主气之期，其气不能从胸而出入，结于经脉以及支络。故取桂枝汤以除发热恶寒，藉小柴胡汤以达太阳之气从枢以转出。”
（二）
1.原文
唐本《伤寒论》；金?成无己《注解伤寒论》辨发汗后病脉证并治法第十七：
发汗多，亡阳谵语者，不可下，与柴胡桂枝汤，和其荣卫，以通津液后自愈。
265条：伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈，胃不和，则烦而悸。
267条：若已吐下，发汗，温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病。知犯何逆，以法治之。
2.医家解读
吴谦《订正仲景全书伤寒论注》辨阳明病脉证并治全篇
注：此又承上条以出其治也。谵语者，属阳明热实，可下之证也。若发汗过多，大亡气液而发谵语者，乃津枯致燥之谵语，非热甚内实之谵语，不可下也。里有热，宜白虎加人参汤。表不解，与柴胡桂枝汤和其营卫，以通津液后自愈也。
按：发汗过多，亡阳谵语，以无大便硬满痛，故不可下；以无身寒汗出恶寒，故不可温。于此可知发太阳汗出过多致谵语者，必发热汗出恶寒也。发阳明汗出过多致谵语者，必有潮热恶热不大便也。此则发少阳汗多致谵语者，即论中少阳不可发汗，发汗则谵语是也。然舍小柴胡汤别无治法，若只用柴胡又恐升散，非亡阳所宜，故合桂枝和其营卫，通其津液自可愈也。
（三）
1.原文
《金匮要略.腹满寒疝宿食病》《外台》：
柴胡桂枝汤方：治心腹卒中痛者。
柴胡四两，黄芩、人参、芍药、桂枝、生姜各一两半，甘草一两、半夏二合半，大枣六枚上九味，以水六升，煮取三升，温服一升，日三服。
2.医家解读
陈念祖《金匮要略浅注》：此证由风邪乘侮脾胃者多。然风气通于肝，此方提肝木之气，驱邪外出，而补中消痰化热。宣通营卫次之。沈自南谓加减治胃脘痛如神。
?丹波元简《金匮玉函要略辑义》腹满寒疝宿食病脉证治
〔魏〕有表邪而挟内寒者，乌头桂枝汤证也。有表邪而挟内热者，柴胡桂枝汤证也。以柴胡桂枝生姜升阳透表，人参半夏甘草大枣补中开郁，黄芩芍药治寒中有热。杂合此表里两解，寒热兼除之法也。
〔沈〕予以此方。每于四时加减。治胃脘心腹疼痛。功效如神。
仁斋直指云：柴胡桂枝汤治肾气冷热不调证。案肾气，即疝也。
方解方义
临床应用
柴胡桂枝汤具有抗炎抗病毒、提高免疫、止痛、促进代谢、抗抑郁、抗肿瘤等多方面作用。
临床应用广泛，中医常用治太少同感、发热、咳嗽、喘证、胁痛、胃脘痛、呕吐、痹证、水肿等病证。现代医学中多种疾病，也可以柴胡桂枝汤为主进行治疗，如癫痫、夜尿症、胆囊炎、胆石症、肝炎、胰腺炎、眩晕症、胸膜炎、肋间神经痛、胃及十二指肠疾患、急性肾盂肾炎、流行性出血热轻型、慢性鼻窦炎、荨麻疹、产后发热、原因不明的发热、儿童精神型起立型调节障碍、小儿厌食症等病症具有少阳兼太阳病机者。
医案举例
（一）太少并病高热（王季儒）
刘某，女，62岁。于1970年５月因高热３个多月，服中西药无效而收住院。经治10余日，服各种抗生素及中药白虎汤等，每日午后高热40℃左右，始终不退。曾经多方检查、化验，均未找出病灶。详询病情，患者述其病初由外出受寒引起，当时头身疼痛，自服感冒药，效果不明显，继而高热，发热前恶寒，每于午后发作，至黎明大汗出而热退，每日如此，至今已４个多月；口渴而不喜饮，食欲不振，自汗头痛，二便尚可。诊查：体温40℃，形体消瘦，精神萎靡，舌质红、苔薄黄，脉弦数无力。
辨证：此由冬月感寒，邪客太阳之表，治不如法，致表证未解，寒邪入里，盘踞少阳，遂发为太少并病，致有寒热往来之候。
治法：扶正祛邪，和解枢机。
处方：柴胡５ｇ，（清）半夏１０ｇ，黄芩１０ｇ，党参１０ｇ，桂枝２ｇ，白芍１０ｇ，甘草３ｇ，生姜３片，大枣３枚。
二诊：患者服药１剂，高热即退，以后亦未再热。嘱按原方再服２剂，以资巩固。
按：此例属太少并病发热，用柴胡桂枝汤１剂而愈。但在临床中，不论是太少并病发热，还是太少合病发热，只要见有先恶寒，继而高热，然后汗出热退，每日如此，发有定时这一发病规律者，即可用柴胡桂枝汤，且常一剂而愈，只是服药时间一定在恶寒前２小时，否则效果不显。导致本病的原因，多由寒邪束表，失于表散，或治不如法，致表证未解而正气日虚，寒邪乘虚盘踞少阳之位，以致寒热往来，形同疟疾，经久不愈。张仲景所立柴胡桂枝汤乃和其中而解其外之剂。和其中是扶正以祛邪，使邪不内陷。解其外是使邪仍从表解，此“安内攘外”之意也。故本方以柴胡、桂枝透邪外出，须借助人参、甘草、大枣之补中、扶正以祛邪；半夏、生姜辛开腠理，使盘踞少阳之邪仍从表解；黄芩清热退热；桂枝配芍药调和营卫，且使桂枝勿过辛散；所以用桂枝者，以其辛温以祛外寒。治此病必须先解外寒，寒解则热退，如单纯清热而不祛外寒，则寒不解而热不除。因此，在恶寒发作前２小时服药，先除外寒，是不可忽视的。
（二）胃痛（吴修符）
男，43岁，2011年8月1日就诊。主诉：胃脘痛4天，自服西药无效。自述患十二指肠溃疡三年，每因感冒、饮食不节或情志不畅胃痛即发作。此次因感冒后胃痛加重，现症：胃脘灼痛，左胁肋不适，喜按，汗出，体温37.5 ℃，微恶寒，头晕，口苦，时欲呕，乏力，不思饮食，大便3日未行，舌红，苔薄白，脉浮弦数。
诊断为胃痛，证属少阳胆火犯胃，兼风寒在表。治宜和解少阳，和胃止痛，解肌散寒。方用柴胡桂枝汤加减：柴胡15g，黄芩10g，清半夏10g，党参10g，桂枝10g，炒白芍10g，炙甘草6g，生姜三片，大枣四枚。 水煎服，日1剂，少量频服。服5剂后复诊，自述服药2剂后头晕，口苦，呕吐，乏力等症状明显减轻，体温正常，不恶寒，胃痛大减，饮食较前增多，4剂后已无不适症状，食欲更佳，昨日服完5剂药，觉身体舒适，无不适感。嘱其以后饮食规律节制，加强锻炼。
按：本例患者患胃部疾患多年，因外感而加重，其胃脘灼痛，涉及左胁肋，头晕，口苦，时欲呕，脉弦，为少阳胆火犯胃之证；汗出、脉浮是风寒表虚证的表现，故辨证为胆火犯胃兼风寒表虚证。柴胡桂枝汤以小柴胡和解少阳，清胆和胃，止呕散邪，桂枝汤解肌散风寒，且有抑木培土止痛之功效。
（三）抑郁症（张金生）
王某，男，40岁，2019年3月11日初诊。2017年体检时发现血压偏高，自诉从小胆子较小，不能经事。予降压药物治疗，仍担心、恐慌，感觉自己得了重病，从此情绪低落，做事兴趣下降，随后出现失眠、恐惧。因严重影响工作、生活，至当地医院就诊，诊断为抑郁症，给予文拉法辛缓释胶囊、盐酸度洛西汀肠溶片、奥氮平片治疗。患者持续治疗1年余，症状时好时坏。又因担心西药副作用较大，近1个月情绪更为低落，悲观厌世，不愿与人交往。 刻诊见：精神萎靡，目光呆滞，情绪低落，思维迟缓，倦怠乏力，失眠，全身疼痛、痛处多不固定。伴有心烦急躁，晨起有明显头晕头懵，下午或晚上好转，饮食较差。舌质淡，苔白厚稍腻，脉弦细弱。
中医诊断为郁证（辨证心胆阳虚、气血失和），予以柴胡桂枝汤加减和解少阳、调畅气血。
处方：柴胡12g，黄芩10g，党参30g，姜半夏12g，桂枝10g，白芍30g，郁金12g，白矾0.3g（研冲），石菖蒲12g，远志12g，甘草10g，生姜3片（自备），大枣5枚（自备）。共7剂，水煎，日1剂，分2次饭后温服。
2019年3月18日二诊。头晕、头懵减轻，心烦急躁好转，仍觉乏力、四肢疼痛。由于停用西药，失眠加重，偶有恐惧感，持续时间不长。初诊方基础上加茯神、龙骨、牡蛎各30g。共7剂，煎服法同前。
2019年3月25日三诊。服上方7剂后诸症好转，未再出现失眠、焦虑恐惧，身体无疼痛、较前有力，饮食量偏少。处方：柴胡12g，黄芩10g，党参30g，姜半夏12g，茯苓30g，甘草10g，焦三仙各15g，生姜3片（自备），大枣5枚（自备）。共7剂，煎服法同前。嘱患者坚持服药，切勿因有效而自停中药致病迁延反复。 后根据病情调治，再服药30余剂，诸症皆除。电话随访半年，未再复发。
按：患者青壮年男性，体型偏胖，遇事胆怯，辨其舌脉偏于阳虚，故见精神萎靡、目光呆滞、思维迟缓、疲倦乏力；少阳阳气虚弱，枢机不利导致肝气郁结，则出现情绪低落、兴趣下降；累及于脾胃时，则出现纳差；气机运行不畅，三焦水液运化失司，痰浊蒙蔽心窍则心烦急躁；蒙蔽脑窍则见头晕、头懵。全身疼痛，则提示经脉气血失和；失眠则为营卫不和、阳不入阴。
方中柴胡味苦平，入肝胆经，可升举少阳、疏利经气，与黄芩配伍和解少阳；桂枝辛温，助阳化气，与甘草相合温补心阳、助胆阳升发；芍药益阴敛营，与桂枝相伍，调和气血、补益阴阳；姜半夏、生姜缓解胃气上逆；党参、大枣益气和中。患者感头晕头懵，佐以菖蒲、远志豁痰开窍、醒神益智，心烦急躁加白矾、郁金开郁涤痰，助心神、安情志。治疗紧扣少阳阳气虚弱、营卫气血失和的关键病机，以柴胡桂枝汤为基础，温心阳、助胆阳、和枢机、畅气 血，同时注重祛除痰浊标实。 对于久病多虚、多瘀者则提倡顾护正气，兼用活血化瘀药。
（四）中风后遗症—肢体不对称麻木（王庆国）
患者，女，60岁，2016年10月11日初诊。患者半年前出现肢体两侧感觉不对称，3天前加重，出现右口角麻木流涎，伴腹泻、阵发性眩晕，就诊于当地医院，诊断为腔隙性脑梗塞，现头后项部发胀，偶有头痛，耳鸣如鼓，口干、鼻干，口角流涎，伸舌不利，大便正常，舌淡少苔，脉滑。
此为肝风内动、经输不利之证，予柴胡桂枝汤、补阳还五汤加减治疗。处方: 柴胡15g、炒黄芩12g、法半夏10g、桂枝10g、白芍15g、生黄芪25g、赤芍15g、川芎15g、葛根30g、当归10g、地龙10g、水蛭6g、熟地30g、天麻10g、牛膝15g、连翘20g、制附子18g，14剂，水煎服，每日1剂。
2016年10月27日二诊: 服药后头胀、耳鸣减轻，舌较前灵活，双侧肢体感觉不一致减轻，仍口干、鼻干，唇红，大便偏溏，1-2次/日，舌淡苔白，脉滑。前方有效，稍作调整，加茯苓20g、煅牡蛎10g、蝉蜕10g，加大附子用量至15g，28 剂，水煎服，每日1剂。
2016年12月8日三诊: 诸症向愈，患者头胀、耳鸣近期未再发作，双侧感觉不一致偶有，口角流涎减少，夜里口干，大小便发热，局部抽筋，间歇发作，咽中有痰，舌质淡，有齿痕，苔薄白而干，脉弦。患者自觉症状改善明显，病情较稳定，效不更方，嘱其将前方制作成膏方，每日2次服用以巩固疗效。
按：足少阳经主侧半身之经络枢机；足太阳经主头面部及身体背侧经络枢机。肝胆互为表里，肝为风木之脏，《素问?风论》载:“风气与太阳俱入，行诸脉俞，散于分肉之间，与卫气相干……卫气有所凝而不行，故其肉有不仁也”。本案中患者主要以半身感觉不一致、麻木就诊，同时伴有头后项部发胀、耳鸣等症状，恰为太阳少阳经络循行所过之处病，故用柴胡桂枝汤为主方以通利经络，条畅枢机兼以疏散风邪。患者久病气虚血瘀于经络，口角流涎，伸舌不利，舌淡，故用补阳还五汤加减以补气活血通络。王教授指出，柴胡桂枝汤为治疗半身感觉不利或身体双侧感觉不一致之常用方。
（五）经断前后诸证
患者女，55岁，2019年4月29日初诊，烘热汗出1年余。患者1年前无明显诱因出现烘热、汗多，眠差，未予重视及治疗，LMP:2018年12月28日，停经至今，刻下症见烘热、汗多，眠浅易醒，口干口苦，健忘心烦，偶有盗汗、足部肌肉痉挛，纳可，大便质黏，每日1-2次。既往甲状腺多发结节，子宫多发肌瘤，乳腺结节，慢性咽炎，脂肪肝。孕 2产1（G2P1），既往月经规律，6/30d，量中。舌暗红苔薄白，脉弦滑。处方：柴胡15g，姜半夏9g，黄芩10 g，生甘草10g，党参15g，桂枝15g，白芍15g，生姜15g，大枣10g，茯苓15g，炒白术15g，月季花10g，丹参20g，浮小麦30g，14剂。
2019年5月16日2诊，烘热汗多明显减轻，纳眠可，大便黏明显好转，盗汗、口苦减轻，未再出现肌肉痉挛，口干、心烦仍有，处方：上方加北沙参15g，百合15g，生龙骨20g,生牡蛎20g,14剂。服后诸症皆除。
按：古籍中关于本病的论述散见于脏躁、不 寐、郁证、百合病等，经断前后肾气渐衰，天癸断绝，冲任脉虚，若兼情志不畅，疏泄失常，气机郁滞，气血失调，阴阳失衡，易导致经断前后诸证发生，治疗常以疏肝补肾健脾为主。本案中患者阳亢于上见烘热汗出、口干口苦、心烦眠差，中土不运脾湿不化故见便黏，阴虚于下，肾虚精血亏少，血不养筋而肌肉痉挛。患者平素思虑较重，肝气郁结，气为血之帅，气滞引起血瘀形成，故出现子宫肌瘤，甲状腺、乳腺均有结节。本病案辨证阴阳失调，气滞血瘀。选柴胡桂枝汤畅达枢机，调和气血阴阳，加白术、茯苓健运脾土，月季花、丹参理气活血化瘀，浮小麦养心安神辅助改善睡眠。2诊患者症状改善，加龙骨、牡蛎重镇安神，北沙参、百合入肺经，养阴润肺，金水相生。
（六）经行发热
患者女，25岁，2019年4月17日初诊，经期发热3月余。平素月经规律5/26-30d，痛经，3月前发现卵巢子宫内膜异位症后焦虑，遂出现经期发热37.2-38.9℃，行经前2d持续至经净后，以午后及睡前为著，伴烦躁、身痛、乏力、畏寒，查血常规、支原体等未见明显异常，服用头孢无明显改善，每日服布洛芬后汗出热退，服活血化瘀类、疏肝解郁类、补中益气类中药均不缓解，LMP：4月6日，5日净，行经第1天开始发热持续至今，每午后发热37.2-38.5℃持续至夜间入睡，刻下：发热身痛，心悸、胸闷、气短、烦躁、善太息、乏力、畏寒，需穿冬衣捂热水袋御寒，时有小腹胀痛、隐痛，晨起口苦口干，食后胃胀，大便1-2日1行，质干且黏，入睡困难。舌边尖红，苔薄白，脉弦滑。
处方：柴胡15g，黄芩10g，姜半夏9g，党参15g，生甘草10g，桂枝15g，白芍15g，茯苓15 g，生白术15g，枳实10g，丹参20g，姜黄9g，鸡内金20g，薏苡仁20g，生姜15g，大枣10g，14剂。
2019年4月24日复诊，服上方1剂后发热时间较前明显缩短，每日持续约2h，体温最高为37.6℃，心悸、胸闷、口苦减轻，大便调，余症同前，处方：上方减枳实，加月季花10g，川芎10g，炒枣仁15g，北沙参25g，百合15g，砂仁6g，14 剂。
2019年5月8日复诊，服上方7剂后未再发热，心悸、胸闷、小腹痛、胃胀、入睡难明显好转，畏寒消失改为夏装无需捂热水袋，纳眠可，二便调。处方：上方减砂仁、川芎，改百合20g，丹参25g，加赤芍10g，14 剂。
2019年5月22日复诊，LMP：5月17日，本月熬夜工作较多，5月13-18日每日发热2h体温波动在37.3-37.8℃，心悸、乏力、小腹痛明显好转，纳眠可，二便调。处方：4月17日方减枳实，加北沙参20g，百合15g，炒酸枣仁15g，杏仁9g，14剂。随访未再发热。
按：每值经期或行经前后，出现以发热为主证者，称“经行发热”。现代女性工作紧张、过度劳累、睡眠不足等情况导致肝气郁结，阴血暗耗。肝藏血，冲脉为血海，经期气血由满而溢，由盛而虚的剧烈变化，会使妇女处于血不足，气偏盛的状态，易导致营卫气血失调，邪入少阳而发病。本症有关描述见于《伤寒论》第 143 条、216 条针刺期门穴治疗，第144条用小柴胡汤治疗。
（七）肩周炎
王某，女，56岁。双侧肩关节疼痛不适2年余。现症: 双侧肩关节痛不可举，颈项僵硬酸胀，两侧太阳穴处胀痛，两胁稍胀，恶风寒，纳寐可，二便调; 舌质淡红，舌苔白腻;脉弦，寸浮，左关略旺。西医诊断:肩周炎。中医诊断:痹证。予柴胡桂枝汤加减: 柴胡10g，半夏10g，党参10g，黄芩6g，桂枝10g，白芍10g，生姜2片，大枣1枚，炙甘草6g，熟地黄10g，桑枝10g，海桐皮10g。7剂，水煎，早晚饭后温服，日1剂。
二诊: 双侧肩关节疼痛有所好转，恶风寒减轻，时有腰酸，劳累后尤甚，舌质淡红，苔白腻，脉弦，寸微浮。予上方加桑寄生15g，怀牛膝10g，7剂。
三诊: 诸症均较前减轻，守上方续服30余剂而愈，半年后随访未再发作。
按：肩周炎是一组表现为肩痛及运动功能障碍的症候群，好发于50岁左右的人，多见于有常年体力劳动史的病患，近年来也多见于常年在办公室工作的上班一族或是过度户外锻炼的人群。《素问?举痛论》曰: “寒气入经而稽迟，泣而不行……故卒然而痛。”经脉不利，不通则痛，肩周炎多由肩部经脉失养、血行不畅、经脉阻滞而成。本案中患者双侧肩关节疼痛、颈项僵硬，太少两经循行于此，而恶风寒、寸脉浮则属于表证未解之证。因此，本案当属风寒之邪痹阻太阳、少阳，经脉不利之证，故予柴胡桂枝汤加减治疗，其中桑枝、海桐皮为伍是用于祛风解表、通络止痛的常用药对。
根据孟红艳副主任医师经典讲座PPT整理而成
文字：孟红艳
编辑：赵琼
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山东省立医院中医科
