手术有大小，麻醉无小事，任何一件简单或看似微不足道的“小事”，都与患者安全和预后息息相关。这是一例行第四脑室小脑下蚓部肿物切除术的患者，手术开始后不久，患者多次出现心率下降，且伴有长间歇。术中到底发生了什么？请往下看。
病例资料
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术前访视
患者，男性，12岁，身高169 cm，体重66 kg。
既往体健，主诉“恶心、呕吐5个月，头痛2个月”。
查体：神志清，体检合作，双侧瞳孔等大等圆，全身感觉无明显异常。
初步诊断：髓母细胞瘤、脑积水。
拟行手术：第四脑室小脑下蚓部肿物切除术。
术前检查：心电图正常，心率83 次/min，其余检查未见明显异常。
第四脑室位于延髓、脑桥、和小脑之间，上通中脑导水管，下接脊髓中央管。第四脑室内充满脑脊液，起缓冲、营养支持的功能，是脑脊液向下流出回流到静脉血中重吸收的重要结构。下图是患者的影像学检查结果。
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麻醉手术过程
入室：患者入室后行常规监测，血压104/66 mmHg，心率89 次/min。
麻醉诱导：给予舒芬太尼20 μg、丙泊酚120 mg（分次给予）、顺式阿曲库铵10 mg。
麻醉维持：选择以丙泊酚、瑞芬太尼为主的全凭静脉麻醉，并适当地过度通气，防止颅内压增高。
开硬膜时：由于长时间的硬脑膜刺激，患者心率随术者的操作刺激逐渐下降。在排除麻醉用药、麻醉深度以及呼吸道情况后，及时与外科医生说明情况，并暂时停止操作，患者心率逐渐恢复。
肿瘤切除时：患者再一次出现心率下降。考虑到手术部分的特殊性，脑干压迫的刺激，通知外科医生循环波动后，外科医生降低操作力度，患者心率再次恢复。急查血气分析，结果正常。
肿瘤切除后：肿瘤切除后，不同部位的小血管出现渗血，通过持续的电凝止血，然而对小脑幕持续的烧灼诱发了心动过缓。考虑持续出血、电凝止血可能会出现心率减慢，于是给予0.5 mg阿托品，以提高心率，“预防”此类不良事件的发生，之后手术一直顺利进行，没有再发生心动过缓。
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术后随访
患者意识清楚，体检合作，双侧瞳孔等大等圆，简单谈及术中情况，并嘱咐术后注意事项，最终患者健康出院。
深入思考
窦性心动过缓
窦性心动过缓是指窦性心律<60 次/min，节律规律，P/QRS=1，QRS波群形态正常的一种心律失常。长时间的窦性心动过缓会导致心脑等重要脏器供血不足，如果不及时处理恶化为窦性停搏会危及生命。
该患者术中发生窦性心动过缓的原因是什么？
术中患者发生窦性心动过缓的可能原因包括：①低体温、缺氧；②迷走神经反射；③麻醉相关；④激素紊乱；⑤电解质紊乱；⑥三叉神经心脏反射（TCR）。TCR是由三叉神经的感觉支作为传入神经，刺激后神经冲动，经过半月神经节至三叉神经感觉核，在感觉核团内通过核团内联络纤维与迷走神经的运动核相连，至副交感神经（传出神经），到最终的心脏等靶器官，导致心脏功能受抑制，从而表现为突发性血压下降和心率减慢。由于该患者手术位置特殊，缝合小脑幕的同时，都出现了心率减慢，且伴有长间歇，因此该患者术中发生窦性心动过缓的原因可能为TCR。
术中发生窦性心动过缓该怎样处理？
①与外科医生沟通，暂停手术操作。
②使用抗胆碱药物。
③使用提高心率的血管活性药物。
④如果遇到难治性窦性心动过缓，可考虑起搏器的应用。
小结
小事物大影响，如同“蝴蝶效应”一样，一个微小的机制，只要正确指引，经过一段时间的努力，将有可能会产生轰动效应。麻醉医生的工作性质就是如此，麻醉医生在围术期的任何一项工作，慢慢累积，都会使患者的预后往好的方向发展。细致的术前访视、适当的心理干预、精细的术中管理、个体化的术中用药、有效的术后随访及不经意的宣传，正在慢慢改变患者对麻醉的认知，清除患者对手术的恐惧，从而让大众更加深入了解麻醉。
作者
齐翔
首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科2020级规培住院医师
指导教师
张梁
首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科副主任医师
编排：仇俊鑫
编校：刘家甫
