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山东农民造直升飞机事故

2006年5月28日,16时整,一架隶属于山东三联通用航空公司的米-8T型直升机(注册编号B-7823,1992年12月从俄罗斯伍德兰的飞机制造公司出厂,生产序列号99357529,至事发时机龄14年,2003年进行过一次大修,总飞行时间1514小时,其中大修后飞行了320小时,属于一架使用强度并不高的中年机)降落在黑龙江省黑河市爱珲区滨南林场卧都河临时航空护林基地。该机当天执行的是向滨南林场某山林火场运送灭火人员和物资的紧急任务,该机机组有3人,分别是右座机长、左座副驾驶和机械师。

山东农民造直升飞机事故

滨南林场卧都河临时航空护林基地如今成为永久性通用直升机场

右座机长时年58岁,退役空军飞行员,现任三联通用航空公司总飞行师,持有效商用驾驶员执照,总飞行时长5004.78小时,其中在米-8直升机上飞行了800小时,最近一次飞行技术检查合格时间是在2006年3月22日。

左座副驾驶时年59岁,退役空军飞行员,现任三联通用航空公司授权副驾驶,持有效商用驾驶员执照,总飞行时长4987.43小时,其中在米-8直升机上飞行了493.26小时,最近一次飞行技术检查合格时间是在2006年3月22日。

随机机械师时年44岁,退役空军机械师,持有效商用飞行机械师教员执照,现任三联通用航空公司授权飞行机械教员,总随机时长2599.03小时,最近一次飞行技术检查合格时间是在2006年1月23日。

当天天气实况为风向270?,风速2米/秒,阵风6米/秒,能见度大于10公里,气温26℃,场压745毫米汞柱,适合飞行。

滨南林场

该机当时已经执行了将近4个小时的向某森林火场运送灭火人员和物资的运送任务了。这次降落需要为飞机补充油料(当时剩余燃油600升,需补充2000升燃油),16时25分加油作业完成,机组启动了引擎,但是激起的气流将场地上的一个塑料袋吹起挂到了飞机的一片旋翼上被地勤发现后紧急告知机组,机组随即关闭引擎待旋翼停转后于16时29分由地勤将塑料袋取下,并组织人员清理飞机周围场地的易飘异物。待引擎转冷后机组于16时34分再度启动引擎,16时38分飞机起飞,比预定起飞时间晚了10分钟。

武警森林部队官兵,中国武警网

山东农民造直升飞机事故

正在进行护林作业的米-8直升机

16时57分,B-7823号机在泉山临时起降点着陆,早已等候多时的15名森林警察(隶属于武警森林部队)和1名东北航空护林中心观察员随即登机,待人员登机完毕后引擎未关车的直升机于17时15分再次起飞,前往36公里外的另一处临时起降点装运灭火器材和物资。计划飞行高度海拔1000米,但起飞后不到3分钟,17时17分44秒,当飞机爬升至海拔860米时突然舱内的红色警告灯闪起,出现了“左直流发电机失效”的语音警告。机长随即要求机械师查看发动机情况,还没待机械师查出个所以然,左侧发动机的转速已经下降到额定功率的65%,并有继续波动下跌的趋势。3秒后,又响起了“右直流发电机失效”的语音警告,显示右侧发动机的转速也正在快速衰减,机长查看高度表,此时高度已经在短短3秒内从860米下跌到799米。很快(又过了不到3秒)机械师发现飞机的两台发动机的转速归零。

山东农民造直升飞机事故

本厂长绘制的山东三联通用航空公司B-7823号米-8T直升机二视图

机械师:“双发动机停车了!”

机长:“证实?”

机械师:“证实!”

机长(接通地面管制):“7823双发动机停车,迫降了!”

随即不等地面回复,机长趁着旋翼还没有停转(此时旋翼还有73%的额定转速),还有剩余升力的情况下驾机右转离开航线寻找迫降地点,左座副驾驶发现了一块已经过了火的林间空地,机长当即决定就在那迫降。

凭借着过硬的操纵技术,机组2人拼命的稳住操纵杆,尽量保持平稳下降姿态,机械师也在第一时间通知舱内乘客全部系好安全带保持防撞姿势,全机人员做好迫降准备(此时飞机的飞行高度为238米)。飞机下降速度较快,17时18分13秒,也就是舱内红色警告灯第一次响起后的第29秒,山东三联通用航空公司B-7823号米-8T型直升机以平飞前进的姿态在黑河市爱珲区滨南林场泉山区域的一片过火林间空地上接地,由于接地地点土质松软外加过火,前起落架深陷土中随后被机体前冲的惯性折断,随后机体又由于惯性继续向前冲了4.8米最终以左倾姿态停了下来,迫降地点坐标为北纬50?42′12″,东经126?22′28″。

事故调查组绘制的B-7823号机飞行轨迹图

由于驾驶舱最先接地,承受了最大的冲击,因此机长和副驾驶2人均受伤(根据送医后的诊断:机长腰椎第一节粉碎性骨折,副驾驶腰椎第三节粉碎性骨折),但正是由于2人的奋勇自救和正确的处置措施,机械师、15名森林武警和东北航空护林中心观察员全都毫发未损。

感激机组救命之恩的森林武警官兵们在自身安全脱困后小心翼翼的将机长和副驾驶二人抬出飞机,并通过自带的无线电(飞机机载无线电设备已经摔坏)联系了东北护林中心,在武警官兵的协助下,东北护林中心工作人员将受伤的机长和副驾驶火速送往黑河市第一人民医院治疗(二人住院58天后康复出院)。

此次事故由于B-7823号直升机一直未能被修复(虽然三联通用航空公司宣称要修复该机),所以被定性为重大飞行事故(二等飞行事故,另:如果飞机被修复,则就会被定义为一般飞行事故,即三等飞行事故)。

山东农民造直升飞机事故

本厂长绘制的山东三联通用航空公司B-7823号米-8T直升机细节1

事故调查由民航东北管理局牵头组织,来自俄罗斯乌兰乌德飞机制造公司的技术人员为调查提供了技术支持。

经过残骸调查,直升机机身变形,蒙皮后上部出现多处褶皱,尾梁蒙皮与机身连接处裂开,前起落架减震支柱折断,驾驶舱风挡玻璃全部破碎,驾驶舱舱门和尾舱门严重变形,机舱前部地板拱起破裂,液压舱整流罩与助力器分离。左右空速管折断,右无线电拉断;左油箱刮碰受损;左侧油箱放油活门被刮掉,里面的燃油全部漏光。右侧水平安定面下缘轻度变形。4号旋翼桨叶15至16段后缘损坏,尾桨1号桨叶中部划伤,尾桨传动轴4、5节脱开。这些损伤都是飞机迫降过程中造成的,并不能说明事故的原因,必须进行更加细致的检查。

山东农民造直升飞机事故

本厂长绘制的山东三联通用航空公司B-7823号米-8T直升机细节2

把直升机残骸拆开查了个遍,发动机进气道检查正常、气压机和涡轮叶片检查正常、燃油系统工作正常、滑油系统检查正常、发电机检查正常。

到检查驾驶舱顶部配电板保险电门的时候出现了状况,调查组发现驾驶舱左配电板上有一排七个保险电门(左、右油箱输油泵保险电门,左、右消耗油箱燃油泵保险电门,油量表,闪光灯,尾舱信号灯开关)处在断开位,在询问幸存机组后证实,他们撤离飞机时没有人为关闭上述七个保险电门和开关。

在对面板电路进行检查后并没有短路或者烧损迹象,分别用三用表和1000伏兆欧表测量电路均能正常工作,未出现电门自动弹回至关闭位或者自行跳开的现象。因此这也不能解释飞机坠落的原因。

在检查语音警报系统时调查组又发现了新的问题:语音警报触发电路里的继电器4393的工作线圈电路中的图号为4394的二极管线头被接反,接反的后果就是剩余燃油300升时“应急剩余油量”的语音报警信号无法触发。不过当时B-7823号机处在满油飞行状态,也不能解释飞机为何突然失去动力。

山东农民造直升飞机事故

本厂长绘制的山东三联通用航空公司B-7823号米-8T直升机细节3

调查组在进行起落架空地转换微动电门时发现间隙不正常,这种情况的后果会导致语音警报会不正常触发。而根据机组的叙述,在飞机起飞后不久就触发了语音警报。同时反映:这架飞机在最近一段时间内经常出现不正常的语音报警,该现象一直没有得到排除。

在调取了飞机语音记录器(CVR)记录后调查组得知:在当天16时整至17时18分39秒这段时间内一共出现了5次比较集中的语音报警。这些报警包括“主液压系统故障、主燃油箱油泵故障、左直流发电机故障、右直流发电机故障、交流发电机故障、应急剩余油量故障”,其中4次是语音警报是直升机在地面时发出的虚假报警(4394二极管线头接反以及起落架空地转换微动电门间隙不正常所致),只有第五次次“左、右直流发电机故障”的报警是真实的。

山东农民造直升飞机事故

本厂长绘制的山东三联通用航空公司B-7823号米-8T直升机细节4

调取飞行数据记录器内的数据和卧都河临时航空护林基地的机务人员回忆,调查组发现飞机曾经在16时29分43秒因为旋翼上挂着一个塑料袋而中止起飞并关闭了发动机,飞行数据记录器显示,机组同时还关闭了油箱泵和消耗油箱泵。16时33分53秒再次接通地面电源车启动时,机组接通了消耗油箱泵,但忘记接通油箱泵(极有可能是机组在再次启动引擎时没有执行检查单程序所致)。现场勘察也显示,左、右油箱输油泵保险电门,左、右消耗油箱燃油泵的保险电门都在关闭的位置,这就意味着在飞行过程中飞机无法在油箱中抽取燃油。

调查组基于上述情况做出两种可能性分析:

其一、消耗油箱泵接通但油箱泵未接通,这种情况将导致油箱内燃油不能向消耗油箱正常供油,两台引擎仅靠消耗油箱内所存燃油工作,但消耗油箱容积有限(消耗油箱内燃油容积为445升,米8直升机每小时消耗燃油750升,坠机后,飞机残骸消耗油箱内残存的燃油只有100升,低于300升的警戒余量),很快就消耗到300升的警戒值,最终导致发动机无法维持正常运转,直至双发空中停车。

其二、消耗油箱泵,油箱泵均未接通。消耗油箱内的燃油仅靠重力和发动机吸力给发动机供油,当消耗油箱内燃油耗至不能维持发动机正常工作时,发动机的工作就出现不稳定状况,直至双发空中停车。

当直升机在空中时,报警系统的工作电路处在工作状态,由于油量表,闪光灯保险电门未接通和4394号二极管的线头接反,造成“应急剩余油量”的红色警告灯和语音报警失效,致使在消耗油箱内剩余燃油量少于300升时“应急剩余油量”的红色警告灯和语音报警未能及时响起。

2006年7月,调查组的调查工作基本结束,因为山东三联通用航空公司始终没能对是否修复B-7823号机做出决定(能够修复就是一般/三级飞行事故,若不能修复就是重大/二级飞行事故),导致迟迟不能对这起事故定性下结论,最终由于山东三联通用航空公司的拖延,调查组最终忍无可忍,将这起事故定性为重大飞行事故(山东三联通用航空公司对此进行过申辩,但被民航局驳回)。

最终认定:B-7823号直升机5.28黑河重大飞行事故的原因是由于机组在第二次启动飞机引擎的时候未能严格执行起飞检查单程序——没有将左、右油箱输油泵保险电门打开,致使左、右油箱不能为发动机供油,仅仅从容积有限的消耗油箱内抽取燃油,当消耗油箱内燃油消耗到一定值后,发动机得不到燃油供给造成供油中断、以致最终空中停车。而由于油量表、闪光灯保险电门未接通和4394号二极管线头接反,造成“应急剩余油量”的红色警告灯和语音警报全部失效,致使在消耗油箱内剩余燃油油量少于300升时没有出现“应急剩余油量”的红色告警和语音警报,致使机组没有得到有效的警示。但机组在飞机出现动力丧失情况后紧急处置得当,最终保全了一飞机上19人的性命,飞机也并未存在不可修复性的损伤(未能修复是出于山东三联通用航空公司对成本的考虑)。

最后,调查组对这起事故提出四点安全建议

1、山东三联通用航空公司必须严格管理,加强全员安全教育,增强全员安全观念,使全员自觉遵守规章制度,严格按规章操作,防止工作随意性。

2、山东三联通用航空公司应进一步加强飞行训练,提高飞行人员操作技术水平和应急情况处置能力。要教育飞行人员严格落实检查单制度,加强驾驶舱资源管理,真正做到“口到、眼到、手到”,飞行前要认真细致的做好准备和交叉检查,防止“错、忘、漏”。

3、山东三联通用航空公司应加强直升机的维护工作,严格落实工作单、卡制度,及时排除故障,确保航空器处在适航状态。

4、米8直升机的执管单位要加强对米8直升机主起落架微动电门间隙和语音警报系统的工作状态的检查。

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