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近日，我院接诊了一位因摔伤导致右髋部疼痛伴有活动障碍的陈奶奶，在全麻下接受了右侧半髋关节置换，考虑到陈奶奶今年已经80岁了，并且既往有基础心功能差伴有房颤、高血压多年，安全起见将其转入ICU动态监测观察。
然而，就在第二天凌晨1点，陈奶奶突然变得烦躁不安、入睡困难，甚至胡言乱语，情绪大变，并拒绝吸氧、输液等一切治疗，心率增快，还有拔管的倾向，医护人员立刻采取应对处理，2、3名护士手脚并用，用约束带约束其双上肢。
眼看着双手被约束起来了，陈奶奶又开始焦急地呼喊：“我这是在哪儿？我的家人去哪了？不要绑着我，我要回家！”转而又开始惊恐地喊着：“护士，那边有人一直看着我，拿着刀想杀我！”
不记得发生了什么，家属容易误解
折腾了半宿，天亮后陈奶奶终于开始呼呼大睡，醒来后，护士打趣地问：奶奶，昨晚睡得好吗？半夜里是不是不听话了啊？陈奶奶回答：“我睡得可好了，谢谢你们照顾我啊。”此时陈奶奶虽然已经清醒，但对于过去发生的一切却一点印象都没有。
ICU张莉副主任医师表示：其实，有此类症状的患者是出现了临床上一种常见的综合征——谵妄。像陈奶奶属于激动兴奋型，突然出现幻视、烦躁、性情大变，还比较容易被医务人员发现，但还有一些患者只是望着灯光或盯着天花板，一言不发、默默不语的，就需要我们主动去识别并及时采取措施。
出现这些情况后，部分家属可能会误解医护人员，觉得自己的亲人是不是遭受了什么虐待，即便医护人员耐心解释，家属往往也很难理解，心里还一直担心患者是不是精神出了问题。
急性可逆精神状态改变
谵妄是急性可逆的精神状态改变，由多种原因引起的一过性意识混乱状态，主要特征为意识障碍和认知功能改变。谵妄可发生于任何年龄，多见于老年人群，尤其是伴有严重躯体疾病的患者。在ICU里，大于65岁且伴有内科疾病或手术后的患者，出现谵妄的发病率高达70%~87%。
谵妄临床表现
ICU谵妄往往起病急，病情发展迅速且反复波动。虽然是完全可逆的，但是不利于疾病的恢复，且增加了并发症出现的风险，像伤害他人、自我伤害、非计划拔管、认知异常、坠床、跌倒等情况都可能发生，导致住院时间延长，增加医疗费用和家属负担。另外，远期认知功能障碍发生率增加、生活质量降低。
谵妄通常分为三种类型，兴奋型、抑制型和混合型。
➤兴奋型会出现明显的烦躁不安、易激惹、具有攻击性、幻觉和胡言乱语等症状，容易被医护人员或家属发现。
➤抑制型主要症状为嗜睡、沉默不语、安静不动和认知分离，不容易被发觉。
➤混合型兼有兴奋型和抑制型谵妄的部分临床特点。
常发生于ICU患者
ICU患者由于病情较重，其存在神经系统疾病或能影响大脑的疾病，如肺性脑病、各种特殊药物，电解质/内环境紊乱甚至ICU环境等；且ICU患者的家属无法进行长时间陪护，老龄患者独自待在病房内，容易造成紧张以及恐慌，以上原因都会提升谵妄的发病率。
如何区分谵妄与痴呆亚型（如路易体痴呆、帕金森病等）：
在发病方式上，谵妄急性起病，痴呆缓慢进展；
持续时间：谵妄通常持续数小时或数天，痴呆则持续时间较长；
谵妄觉醒减少，痴呆觉醒保持相对完整。
ICU王秋雁主任医师表示，谵妄是ICU患者常见的并发症，经常给临床诊疗工作带来困扰，且严重影响患者预后和转归。对于谵妄的治疗，不仅需要医护人员早期识别重视，更需要家属配合理解支持，在及时的预防治疗和支持下，可以帮助患者尽早走出谵妄，平稳度过ICU这段时光。
家属陪伴很重要
在预防和照顾术后谵妄患者方面可以采取以下措施：
➤提供安静和舒适的环境
保持室内合适的温度和湿度、床品整洁舒适；合理使用约束带，保证患者安全。
➤睡眠管理
提供光线明亮的房间，减少老年人白天睡眠时间，夜间最大限度降低减少噪音，避免频繁的干预和打扰，合理使用镇静药或助眠药物，保证睡眠质量。
➤疼痛管理
及时评估和缓解患者的疼痛和不适，使用合适的药物和非药物方法进行疼痛管理。
➤情感支持
除了医护人员的日常护理之外，家人的陪伴交流作用更大。每日与患者进行正常的交流，询问患者当前的时间、地点、周围的人，鼓励患者诉说内心情感，鼓励老年人进行集体益智活动，例如打牌、下棋、拼图等。
➤促进早期活动
对危重患者实施早期活动和康复训练，让患者不只是躺在床上。如踝泵运动、下肢气压治疗，逐渐过渡到床边坐起、下床站立行走等，还有助于下肢血栓、肌无力等并发症的预防生。
指导专家简介
王秋雁
重症医学科主任医师
杭州市第一批名老中医学术优秀继承人。杭州市医学会急危重症分会副主委、杭州市中西医结合学会重症分会副组委、浙江省医学会血栓与止血分会常委。擅长中西医结合诊治、内科多系统疾病如感染、疼痛、血栓等、疑难杂症、治未病或亚健康、危重病的预防和康复。
门诊时间：
武林院区：周一上午
丁桥院区：周三上午
张莉
重症医学科副主任中医师
副主任中医师，临床经验丰富，擅长内科常见病的诊断与治疗、亚健康调理以及老年病、慢性病及中风后遗症等。
门诊时间：
武林院区：周五上午
本文主要内容转载自：重症医学科 李柳燕
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