点击蓝字，关注我们
医生，我口水都咽不下怎么办？
3月底的一天，一位脑卒中后的老太太找到我和我说：“医生，我吃什么都吞不下去，甚至连口水也咽不下...”说话间，她又对着垃圾桶吐口水。我仔细打量着这位老太太，体形消瘦，四肢活动基本正常，脸上显得非常疲惫，顶着一双熊猫眼耷拉着眼皮。估计是每日被这毛病折磨着，夜里也要不间断吐口水影响睡眠。患者吞咽功能临床评估显示呼吸偏弱，口颜面和喉功能较好，咽反射减弱，喉上抬不足，饮水试验异常。综合患者的临床表现、病灶部位和评估结果推测该患者的吞咽问题主要是因为环咽肌失弛缓导致的，后经吞咽造影检查确认，患者进食几种稠度造影剂包裹的食物，环咽肌均完全不开放。
Q1 什么是环咽肌失弛缓呢？
环咽肌失弛缓症是环咽肌不能完全松弛所导致吞咽障碍的常见疾病，常常由于脑外伤、脑干部位卒中、头颈放射性损伤后神经调节障碍导致。环咽肌与咽下缩肌构成食管上括约肌，在呼吸时维持张力性收缩，防止空气进入食管。在吞咽过程中，受中枢神经调控，环咽肌需要松弛，使食管上括约肌打开，从而食物顺利进入食管。如果环咽肌处于紧张状态无法松弛（失弛缓）时，将会发生吞咽困难。
Q2环咽肌失弛缓的患者临床表现有哪些？
进食时，食物咽不下去，有阻塞感；
饮水时易发生呛咳；
患者进食后感觉有反流症状；
盲目进食误吸导致肺部感染，痰液增多；
声音改变、体重减轻、营养不良等。
Q3需要做哪些检查？
1.吞咽功能临床评估
由治疗师给患者进行吞咽功能临床评估，包括全面的病史、口颜面功能和喉功能评估、相关反射、吞咽功能检查等。
2.风险评估
改良容积粘度测试（Volume viscosity swallowing test-Chinese version，VVST-CV)判断吞咽的有效性和安全性，可作为摄食训练的参考。
3.仪器检查：吞咽造影检查( videofluoroscopic swallowing study,VFSS)
VFSS检查被认为是吞咽障碍检查和诊断的“金标准”。对于该患者来说必不可少，通过VFSS检查,，我们明确该患者吞咽障碍的主要问题及严重程度，对后续针对性治疗也有着重要的指导作用。
Q4需要做哪些康复训练？
1）球囊扩张术：
选用14号乳胶导管，因患者认知功能尚可，但咽反射减弱，我们选择经口主动扩张，将球囊导管经口插入患者的咽部，在插入过程中可能会遇到轻微阻力，此时稍上提后重新插入。插入约15cm时，导管到达咽部环咽肌之上，嘱患者做主动吞咽动作，配合患者的吞咽动作将球囊导管插入通过环咽肌进入食管。嘱患者发“i”音，将导管外露端放入水中，检查患者发音是否清晰，水中是否有气泡冒出，以排除导管插入气管。检查并确定导管进入食管且球囊完全通过环咽肌，向球囊内注水4ml，轻轻上提球囊导管至食管上口有卡住感，此时球囊已到环咽肌下缘，用记号笔在唇周处作出标记，该注水量为扩张的基数，作为首次扩张的参考。扩张过程中嘱患者做“吸气、屏住、用力吞”的动作，此过程中轻轻缓慢向上提拉导管，患者完成一次吞咽动作后嘱患者放松休息，然后再次重复上述操作，直至球囊滑脱出环咽肌上缘。然后治疗师再将球囊里的水抽出，拔出导管，一般重复7~10次。
2）Shaker训练法：有助于增强食管上括约肌开放的肌肉力量，嘱患者仰卧于床上，尽量抬头看脚趾，同时注意肩部不能离开床，重复数次。看自己脚趾抬头30次以上，在此期间，肩部离开床面不超过3次。如有颈椎病、颈部运动受限的患者慎用。
3）门德尔松吞咽法：该患者存在明显的喉上抬无力，主动吞咽时启动困难且力量偏弱，治疗师用手上推其喉部来促进吞咽。在喉部抬高时，治疗师即可用置于环状软骨下方的食指与拇指上推其喉部并固定。注意要先让患者感到喉部上抬，上抬逐渐诱发出来后，再让患者借助外力帮助，有意识的保持上抬位置。
4）直接摄食训练：尽量在坐位下进食，我们根据吞咽造影结合VVST-CV结果，调配适当稠度的食物进行摄食训练，给予其摄食的顺序：低稠液体→中稠液体→高稠液体→糊状食物→软食，进食时配合转头、颈部倾斜的代偿姿势，指导其使用交互吞咽、声门上吞咽的进食方式。
Q5治疗时注意事项？
1）治疗前，做造影检查，明确是否存在环咽肌迟缓状态。
2）做球囊扩张前，确认舌、软腭、咽喉无进行性器质性病变，且签署球囊扩张知情同意书。
3）做球囊扩张时，注意检查是否正确插入食道且球囊在环咽肌下方，不要盲目追求增加扩张的注水量及次数，配合患者吞咽动作缓慢牵拉。
4）摄食训练时，在安静的环境下进行，选择合适的食物，注意氧饱和度和呼吸的变化。
科室简介
专家简介
叶祥明教授
浙江省康复中心主任
二级教授、主任医师，博士后流动工作站导师、博士生导师
浙江省康复中心 主任
浙江省人民医院康复医学科 主任
二级教授 主任医师 博士后流动工作站导师
博士生导师
杭州医学院康复学院 院长
浙江省康复与运动研究所 常务副所长
杭州医学院康复研究所 所长
中国康复医学会副秘书长兼常务理事
中国医师协会康复医师分会常务委员
浙江省康复医学会常务副会长兼秘书长 （法人代表）
浙江省卒中学会副会长兼康复分会会长
中国康复医学会治疗专业委员会副主任委员
中国康复医学会颅脑外伤康复专业委员会副主任委员
中国康复医学会神经康复专业委员会副主任委员
浙江省康复医学质量控制中心常务主任
浙江省康复辅具协会副会长
国家区域医疗中心浙江省重点培育专科带头人
数智化康复装备浙江省工程研究中心常务副主任
浙江省重点学科神经康复学带头人
浙江省重点学科中西医结合神经康复学带头人
浙江省临床重点专科带头人
浙江省重点专科中医康复学带头人
中国康复医学会最美医师获得者
浙江省康复医学会突出贡献获得者
主编专著8部，副主编5部，主审4部，主持国家级课题3项，省部级课题5项，发表学术论文166篇，其中SCI33篇。
专家门诊时间：每周二上午（）
作者简介
过秀秀
主管治疗师
浙江省人民医院康复医学科言语治疗师
浙江省人民医院康复医学科治疗师，浙江中医药大学康复医学与理疗学硕士，主要研究方向：吞咽障碍治疗、认知言语康复治疗，发表核心论文2篇。曾于2015年至中国康复研究中心进修。
专业特长：脑卒中、脑外伤、鼻咽癌术后等导致的吞咽障碍的康复治疗及失语症治疗。
联系我们
浙江省人民医院（朝晖院区）
浙江省人民医院（望江山院区）
联系电话
1.重症康复病区
朝晖院区5号楼13楼；0571-85893971
2.早期康复病区
朝晖院区5号楼12楼；0571-85893971
3.综合康复病区
望江山院区5号楼1-2楼；0571-87312574
4.脑病康复病区
望江山院区3号楼5-6楼；13616818716
5.意识障碍康复病区
望江山院区3号楼3-4楼；15988181880
6.脊柱脊髓康复病区
望江山院区5号楼3楼；15068846908
文字：过秀秀 章丽雅
编辑：李伟利
初审：谭同才
终审：叶祥明
