今天分享一个结合FAERS发文的新思路，大家感兴趣可以看过来哦~
【摘要】
目的：本研究旨在阐明VEGF抑制剂（VEGFi）和VEGF受体抑制剂（VEGFRi）诱导的高血压的不同免疫学机制和特点，以优化监测策略和治疗方案。
方法：我们通过分析FDA不良事件报告系统（FAERS）数据库，研究了与VEGFi/VEGFRi诱导的高血压相关的免疫相关不良事件的风险。在暴露于各种VEGF/VEGFRi的临床患者和临床前模型中观察到的血压特征证实了这些发现。进行临床和临床前研究以比较抑制剂类别之间的免疫应答和高血压特征。对癌症类型和物种进行了综合分析，重点是关键信号通路。
结果：FAERS数据分析结合临床观察结果显示，VEGFi和VEGFRi均显著增加免疫介导的血压相关不良事件的风险（ROR=7.75，95% CI：7.76-7.95）。随后的临床和临床前研究证明了不同抑制剂类别之间的免疫反应和高血压特征。与VEGFi相比，VEGFRi表现出更快的起效、更大的血压升高和更高的免疫介导的不良事件发生率。（收缩压：VEGF 1的ROR=0，VEGF 1的ROR=12.25，95%CI：6.54-22.96;舒张压：VEGF 1的ROR=5.09，95%CI：0.60-43.61，VEGF 1的ROR=12.90，95%CI：3.73-44.55（对于VEGFRi）。对癌症类型和物种的综合分析，重点是关键信号通路，揭示了VEGF/VEGFRi诱导的血压升高与丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）通路的免疫调节相关（R=-0.379，P=0.甘油三酯代谢改变（R=-0.664，P =0.0001），肌醇1，4，5-三磷酸敏感性钙释放通道活性调节（R=0.389，P=0.0378），一氧化氮eNOS激活和代谢失调（R=-0.439，P =0.0179）。
讨论：这些效应的时间动力学表现出比剂量依赖性反应更大的意义。VEGFi和VEGFRi均显著增加了免疫介导的血压相关不良事件的风险，与VEGFi相比，VEGFRi诱导更快速和更明显的血压升高发作以及更高的免疫相关、血压相关不良事件的发生率。
关键词：血管内皮生长因子抑制剂，血管内皮生长因子受体抑制剂，癌症，免疫介导的高血压，心血管风险
【方法】
1、FAERS
基于FAERS数据库（23）对VEGF抑制剂及其受体（VEGFR）的血压相关不良反应进行了药物警戒研究。FAERS是一个由患者、医疗保健专业人员和制药公司提交的安全报告的公开数据库。在本研究中，我们特别关注了以下VEGFi和VEGFRi： VEGFi：贝伐珠单抗、雷尼单抗、布露珠单抗、阿夫利西普、康柏西普、佩加他尼；VEGFRi：拉穆西鲁单抗、尼特达尼、阿帕替尼、阿帕替尼、阿西替尼、舒尼替尼、索拉非尼、雷戈非尼、万德他尼、卡博替尼、帕佐帕尼、伦伐替尼、安洛替尼、弗喹替尼、替沃替尼、塞地拉尼、布立尼（补充表S1）。以这些药物名称为关键词，我们获得了FAERS从2013年1月1日至2023年12月31日的报告数据，并筛选了主要怀疑使用这些VEGFi和VEGFRi进行研究的病例。
FAERS数据库中报告的不良反应是基于《监管活动医学词典》（MedDRA，25.1版）中的首选术语（PT），该词典通过其五级逻辑结构提供了对医学概念的独特描述，包括体征、症状和疾病诊断。我们特别关注了与“血压”相关的PTs，共确定了72例与血压相关的不良反应（补充表S2）。
1.1数据处理流程
VEGFi和VEGFRi相关报告从FAERS数据库，首先执行删除重复的识别和排除这些报告与相同的值的性别、年龄、国家、日期的事件、不良反应、药物和指示，以确保数据的唯一性和准确性。其余报告进行筛选，仅包括与恶性疾病相关适应症的报告，其中1768701例恶性肿瘤患者。这一步是为了确保研究的重点是目标人口和排除血压相关不良事件可能是由其他因素，如条件可能暗示血压问题报告不良反应但不是直接与恶性疾病。我们确定了该研究所需的患者报告，并最终获得了用于进一步分析的总体FAERS数据库不良反应报告。其中包括62,253例接受VEGFi治疗的恶性肿瘤患者和124,969例接受VEGFRi治疗的恶性肿瘤患者（图1）。
1.2 信号分析
ROR及其95%置信区间（CI）计算如下：
信息分量（IC）及其下限（IC025）计算如下：
我们认为血压相关的不良事件高度相关的使用VEGFi和VEGFRi如果血压相关的不良事件的数量至少三个，下限的95%可信区间ROR大于1，和信息组件的下界（IC025）大于零。总的来说，我们纳入了5664例使用VEGFi并发生血压相关不良事件的恶性肿瘤患者，以及16638例使用VEGFRi并发生血压相关不良事件的恶性肿瘤患者。
1.3 血压相关不良反应发生时间分析
我们首先比较了VEGFi和VEGFRi之间的血压相关不良反应的发病时间。然后我们选择了8种药物，每种药物都有超过1000例，以进行详细分析。其中，贝伐珠单抗被鉴定为VEGFi，而其他7种药物——伦伐替尼、卡博扎替尼、舒尼替尼、帕佐帕尼、阿西替尼、雷戈非尼和索拉非尼——被归类为VEGFRi。此外，我们确定了12个与高血压相关的不良反应，并彻底比较了所选药物对这些反应的影响。
2、当地医院患者用药前后血压变化的分析
在我们在南方医科大学珠江医院的分析中，我们研究了VEGFi和VEGFRi如何影响舒张压和收缩压。经过彻底的数据清理过程，我们纳入了1087名接受VEGFi治疗的患者和529名接受VEGFRi治疗的患者（32例）。该研究符合国际和国家的伦理准则，并获得了南方医科大学珠江医院伦理委员会的批准。
为了保证数据的准确性，我们记录了第一次用药前后的最大收缩压值和相应的舒张压值，确保了测量的一致性。这种方法使我们能够捕获可能的血压最大值，从而更准确地评估药物对患者血压的潜在影响。在我们的分析中，我们比较了用药前后的总舒张压和收缩压。此外，我们参考了2023年欧洲高血压诊断指南，并将血压分类为血压正常（<值130/85mmHg）、高血压正常（130-139/85- 89 mmHg）和高血压（>值140/90mmHg）。这些定义有助于我们将患者的血压变化分为不同的临床相关类别，并对用药前后血压水平的变化进行综合评估。
3、TCGA泛癌中生物途径富集评分的计算
为了更深入地了解VEGFi和VEGFRi与血压相关的不良影响，我们通过UCSC Xena数据库从癌症基因组图谱（TCGA）项目下载了35种癌症类型的转录组数据，用于本研究。我们将表达数据从每千碱基转录本片段/百万映射reads（FPKM）转换为每百万转录本（TPM）格式，并使用GSVA软件包进行了单样本基因集富集分析（ssGSEA）。对于每个癌症样本，我们使用来自分子签名数据库（MSigDB）的注释基因集计算了生物通路的富集分数，包括基因本体论（GO）、京都基因和基因组百科全书（KEGG）和用于分析的反应组通路。该分数反映了生物过程中特定基因集的活性水平，这可以从成员基因的统一上调或下调中得到证明。我们的研究旨在通过分析VEGFi和VEGFRi不良反应的ROR与通路激活水平之间的相关性，揭示与血压相关不良事件相关的生物学机制。
4、动物实验
4.1实验组
雄性C57BL/6J小鼠48只，年龄6~8周，体重25 g，购自江苏华创鑫诺制药科技有限公司。实验程序经重庆医科大学第二附属医院动物实验中心伦理委员会批准。贝伐珠单抗（VEGF配体抑制剂，No. 216974-75-3）和塞马沙尼（VEGFRi，204005-46-9）购自MedChemExpress（MCE）。贝伐珠单抗在磷酸盐缓冲盐水（PBS）中溶解，Semaxanib在二甲亚砜（DMSO）中溶解。
根据随机数值表法将动物分为两个模型：慢性心脏毒性（CCT）模型（n=24）和急性心脏毒性（ACT）模型（n=24）。在CCT模型中，24只小鼠被随机分为4组：PBS（贝伐珠单抗对照，n=6）、贝伐珠单抗（n=6）、DMSO（塞美沙尼对照，n=6）和塞美沙尼（n=6）。贝伐珠单抗的剂量为5mg/kg（每周2次），塞美沙尼的剂量为10mg/kg（每周2次），体积为200 mL，持续4周。在ACT模型中，24只小鼠随机分为4组：PBS（贝伐单抗对照组，=6）、贝伐单抗（=6）、DMSO（塞沙尼对照，=6）和塞马沙尼（=6）。剂量为CCT模型的两倍，即贝伐珠单抗10mg/kg（每周2次），塞美沙尼布20mg/kg（每周2次），体积为200 mL，干预时间为2周。
4.2血压测量
采用无创尾袖测量方法监测各组小鼠在一致时间点的血压，以减少血压节律的影响。在每次测量前都要记录环境温度。在适应小鼠后，可充气的尾套被放置在小鼠尾巴的底部，以确保与尾动脉的紧密匹配。一旦小鼠足够平静，血压监测系统就会被激活，当屏幕上出现脉搏波动信号时，就会记录血压水平。
5.统计分析
本研究采用累积分布函数（CDF）绘制VEGFi和VEGFRi不良反应的时间线，可视化从药物起始到反应开始的时间，并说明从首次药物使用到不良反应发生的时间跨度。Mann-Whitney U检验用于评估VEGFi和VEGFRi之间的血压相关不良反应的中位发病时间的差异。并分析南方医科大学珠江医院患者血压数据，比较给药前后的变化。对于动物实验，数据代表6个独立的样本，结果以平均?标准测量误差（SEM）表示，以确保数据分析的准确性。然后值代表生物重复的数量，强调实验重复的生物学意义，而不仅仅是技术重复。为保证数据呈正态分布，以便进行准确的统计分析，每组均采用Shapiro-Wilk正态性检验，并采用学生t检验来比较两个独立样本之间的显著性差异。在分析TCGA泛癌项目的生物途径数据时，采用单样本基因集富集分析（ssGSEA）和Spearman相关分析来揭示生物通路激活水平与药物诱导的血压相关不良反应之间的相关性。所有数据均以平均的平均?标准误差（SEM）表示，每个实验的具体组大小(n)均清晰标记，强调了生物复制的重要性。P值<为0.05被认为有统计学意义。所有的数据处理、统计分析和图形可视化均使用R软件（版本4.3.1，https://www.r-project.org/）和GraphPad Prism 9.0软件进行。
【结果】
1、VEGFi和VEGFRi的血压相关不良反应
在我们对FAERS数据库的分析中，我们关注的是了与VEGFi和VEGFRi治疗相关的血压相关不良反应（补充表S3）。在这18个不良反应，11与高血压直接相关，提示高血压是这些不良反应的重要组成部分。实际上，高血压的ROR为7.75 [7.56- 7.95]，IC为2.14 [2.11]，表明与VEGFi和VEGFRi的使用有很强的相关性，这可以从稳定的置信区间得到证明。
对这18个阳性不良反应信号的进一步分析显示，VEGFi和VEGFRi在血压相关不良反应中均表现出多种信号；然而，我们注意到，与VEGFRi相比，VEGFi对血压相关不良反应的阳性信号更少（图2A、B）。虽然这两类药物的使用应密切监测血压相关标志物，但VEGFRi在某些不良反应中有更显著的信号。例如，VEGFRi引起的舒张期高血压ROR为12.90 [3.73-44.55]，IC为2.20 [0.64]，而5.09 [0.60-43.61]的IC为1.08[-2.71]，VEGFRi引起的收缩期高血压ROR为12.25 [6.54-22.96]，IC为2.60 [1.83]，而VEGFi的IC为-1.27 [-11.59]。这些结果表明，需要在治疗时对接受VEGFRi治疗的患者进行更严格的血压监测，因为这类药物可能会增加特定的血压相关不良事件的风险。
我们的分析集中在8个VEGFi和VEGFRi上，这些数据是根据它们在FAERS数据库中报告血压相关不良事件的使用频率选择的，包括1个VEGFi（贝伐单抗）和7个VEGFRi（伦伐替尼、卡博赞替尼、舒尼替尼、帕佐帕尼、阿西替尼、瑞格非尼和索拉非尼）。分析显示，所有检查药物中高血压的ROR和IC025值显著（图2C，D），表明血压升高与VEGFi和VEGFRi相关的强风险信号。
特别是，与7种VEGFRi相比，贝伐珠单抗（一种VEGF抑制剂）在继发性和恶性高血压等情况下表现出更高的ROR和IC值。来伐替尼和其他VEGFR抑制剂在各种不良类别中显示出信号，表明这与更广泛的血压问题有关。索拉非尼和舒尼替尼在各种不良反应类别中均表现出高信号强度，表明它们对不同血压相关事件的潜在影响。不同的抑制剂表现出诱发特定血压异常的不同倾向。
2、VEGFi和VEGFRi不良血压反应的时间分析
当比较VEGFi与VEGFRi发生高血压的总时间时，我们发现VEGFRi发生血压相关不良事件的时间明显短于VEGFi。累积分布曲线分析显示，与接受VEGFi治疗的患者组相比，接受VEGFRi治疗的患者组分别为21.0天（IQR 7.0-66.0）和59.0天（IQR 21.0-171.0）。这个Wilcoxon检验结果（P < 0.001）进一步表明，两组患者在发病时间上差异有统计学意义（图2E，P < 0.05）。这些发现表明，在临床环境中，VEGFRi可能导致血压相关不良事件的快速发生。
当我们深入比较由特异性VEGFi和VEGFRi引起的发病时间时，我们发现了由这些药物引起的与血压升高相关的不良反应存在显著的时间差异。具体来说，贝伐珠单抗的中位发病时间为63.0天[IQR 21.0-184.8]，这是所有药物中最长的，这表明贝伐珠单抗引起的血压相关不良反应晚于VEGFRi。在7例VEGFRi中，瑞格非尼的中位发病时间最短，为8.0天[IQR 3.0-29.0]，而舒尼替尼的发病时间最长，为41.0天[IQR 14.0-179.0]，表明两种药物之间诱导bp相关不良反应的发生率存在显著差异（补充图S1）。Mann-Whitney检测结果显示，除拉莫西单抗与瑞格非尼（P = 0.175）、索拉非尼与瑞格非尼（P=0.148）比较外，所有药物均无显著性差异，而其他药物组合比较均有显著性差异（P<0.05）。
在我们的详细分析中，我们将重点缩小到18个与高血压直接相关的不良反应中的11个。这种方法帮助我们准确地评估各种药物对诱发高血压的影响。这种分层策略使我们能够准确地评估不同药物对诱发高血压的影响。我们的分析再次证实，与其他VEGFRi相比，已显示出显著的发病时间延长的贝伐珠单抗。在联合分析的VEGFRi中，瑞格非尼的最短中位时间为7.0天[IQR 3.0-34.2]，而其他药物在发病时间上存在显著差异（图2F）。与之前的结果一致，Mann-Whitneyu检验验证了不同药物间发病时间的显著差异，进一步证实了高血压发病时间的重要性。
3、临床患者血压变化分析
通过评估来自南方医科大学珠江医院的患者数据，我们深入了解了VEGFi和VEGFRi在临床应用中对患者血压的潜在影响。在进行了全面的数据分析后，我们观察到不同治疗方案下的舒张压和收缩压均显著增加。具体来说，对于VEGFi（图3A），中位收缩压从治疗前的128 mmHg（IQR 117-143）上升到治疗后的140 mmHg（IQR 125-154），中位舒张压从78 mmHg（IQR 70-85）上升到80 mmHg（IQR 73-89）。对于VEGFRi（图3B），中位收缩压从125 mmHg（IQR 114-137）增加到132 mmHg（IQR 122-147），中位舒张压从77 mmHg（IQR 69-85）增加到81 mmHg（IQR 73-90）。统计学检验证实，这些增加在所有治疗组中均达到了显著性水平(P <2e-16).这些结果强调，血压升高与两种药物密切相关，无论使用何种特定的抑制剂，都会影响患者（图3C）。
在我们通过桑基图可视化和柱状图量化的高血压状态变化的详细分析中，我们观察了使用VEGF和VEGFR抑制剂治疗的患者的血压预后的变化。VEGFi的影响（图3D，G），其中相当比例的患者经历了血压状态的升级： 150例患者从正常过渡到高血压，140例患者从正常过渡到高正常，表明病情显著恶化。相反，在54例从高血压转向正常的患者中观察到阳性转移，其中225例患者的血压保持正常。同样，描述了VEGFRi的影响（图3E，H），显示57例患者从正常发展到高血压，81例患者进展到高正常。在这里，较少的患者，总共13例，从高血压改善到正常，159例患者保持正常。当考虑到两种抑制剂的联合作用时（图3F，I），高血压增加的趋势更加明显，有207例患者从正常转向高血压，221例患者转向高正常。总的来说，这些发现强调了VEGFi和VEGFRi对血压的实质性影响。
4、VEGFi和VEGFRi对动物模型中血压的影响
在动物模型中，每一组小鼠之间的基线体重差异没有统计学意义（补充图S2），并且没有一只小鼠死亡。在2周和4周检测PBS和贝伐单抗治疗小鼠的血压水平。研究发现，与PBS组相比，小鼠的BP水平从贝伐单抗（10毫克/公斤）组显著增加2周的治疗后，在SBP增加了35.22 ? 5.81毫米汞柱，MBP增加了约30.32 ? 6.75毫米汞柱，和DBP增加了约29.23 ? 9.31毫米汞柱。贝伐单抗（5mg/kg）或PBS治疗4周后，与PBS组相比，BP显著升高（DSBP：57.94 ? 6.05 mmHg；DMBP：43.72 ? 4.77 mmHg；DDBP：40.56 ? 6.55 mmHg）。此外，CCT模型中贝伐珠单抗组小鼠的SBP/MBP/DBP显著高于ACT模型（p<0.05）（图4A-C）。
关于西马沙尼，我们发现与DMSO组相比，西马沙尼（20 mg/kg）干预2周导致SBP急剧增加约32.33 ? 13.74 mmHg（P<0.05）。虽然MBP和DBP均有增加，但差异无统计学意义。在塞马沙尼诱导的早期BP反应中，SBP异常且很快显著升高，但MBP和DBP升高不显著。我们进一步评估了西马沙尼的慢性心脏毒性，发现与DMSO组相比，小鼠SBP/MBP/DBP显著升高后，分别约为56.89 ? 12.62 mmHg（P=0.001）、39.25 ? 9.47 mmHg（P=0.002）和31.47 ? 9.01 mmHg（P=0.006）。与ACT组相比，CCT组小鼠SBP持续升高，明显高于ACT组（P<0.05），但MBP和DBP小鼠SBP升高无统计学意义（图4D-F）
5、VEGFi和VEGFRi对血压的急性和慢性影响
我们评估了VEGFi和VEGFRi诱导的血压水平的急性和慢性反应，表明贝伐单抗或Semaxanib干预均有助于血压升高，没有统计学差异（图5A-C）。对慢性心脏毒性的进一步分析显示，在使用贝伐珠单抗和塞马沙尼治疗4周的动物模型中，SBP/MBP/DBP也没有显著差异（图5D-F），这表明VEGFi和VEGFRi对BP反应也有类似的影响。有趣的是，我们发现来自CCT模型和ACT模型的贝伐珠单抗组小鼠的血压相对集中。然而，塞马沙尼组小鼠独立样本之间的血压差异非常显著，急性期SBP从102.5m毫米汞柱到195mm汞柱波动，慢性期SBP从130毫米汞柱到187.67毫米汞柱波动。这些结果表明，与VEGFi相比，VEGFRi对不同个体血压的急性和慢性影响可能有显著差异。
6、跨癌症分析和关键信号通路的发现
我们进一步探讨了VEGF (R)抑制剂与不同癌症类型中高血压相关不良反应之间的关系。我们的泛癌症分析显示，在所研究的每种癌症类型中，VEGF (R)抑制剂与高血压相关的不良反应之间存在显著相关性（图6A）。特别是，我们观察到头颈部鳞状细胞癌（HNSC）的报道率最高（ROR = 18.35,95% CI [9.54,35.28]），前列腺腺癌（PRAD）的ROR报道最低（ROR = 2.40,95% CI [1.73,3.33]）。通过结合对TCGA胰腺癌患者转录组数据的分析，我们进一步发现高血压相关不良反应的发生与四种特定信号通路的变化显著相关。这些包括负反馈调节的MAPK通路（R=-0.379，P=0.0435）（图6B），负调控甘油三酯代谢过程（R=-0.664，P=0.0001）（图6C），调节肌醇1,4,5-三磷酸敏感钙释放通道活动（R=0.389，P=0.0378）（图6D），和一氧化氮eNOS激活和调节代谢（R=-0.439，P=0.0179）（图6E）。
图6 VEGF (R)抑制剂相关的高血压不良反应与关键信号通路之间的相关性评估。(A)在29种癌症类型中，VEGF (R)抑制剂相关的高血压不良反应的报告率（ROR）；少于5例的肿瘤类型未被纳入分析。(B)MAPK通路的负反馈调控与高血压不良反应的ssGSEA富集评分的相关性分析。(C)对甘油三酯代谢过程的负调控与高血压不良反应的ssGSEA富集评分的相关性分析。(D)肌醇1,4,5-三磷酸敏感钙释放通道活性与ssGSEA富集评分对高血压不良反应的相关性分析。(E)一氧化氮enos激活和调节代谢与ssGSEA富集评分对高血压不良反应的相关性分析
结论
在本研究中，我们发现VEGFi和VEGFRi显著增加了血压相关不良事件的风险，且时间依赖效应显著大于剂量依赖效应。我们还发现，与VEGFi治疗相比，VEGFRi治疗导致的高血压事件发生时间更早，血压短期急剧升高更明显，血压相关不良反应表现出更多的阳性信号。因此，对VEGFi和VEGFRi治疗的癌症患者应进行长期血压监测。特别是对于VEGFRi患者，应尽早监测血压水平，有助于降低心衰、中风、心律失常、心肌梗死等其他心血管并发症的风险，进一步改善癌症患者的长期预后。
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