脑底部或脑表面的血管破裂，血液直接或间接流入蛛网膜下腔的临床急症，可分外伤性和自发性两类。
对突然发作的剧烈头痛,意识障碍和脑膜刺激征及相应神经功能损害症状者,应高度怀疑蛛网膜下腔出血。
病因
最常见的病因为先天性动脉瘤和动静脉畸形破裂;其次是高血压性脑出血;其他病变有颅内肿瘤卒中、烟雾病、血液病、颅内炎症、颅内静脉血栓形成、中毒、结缔组织病、抗凝治疗并发症、妊娠并发症以及脊髓血管病变等。
通常在30岁以前发病者，多为脑血管畸形;40岁以后发病者，多为颅内动脉瘤破裂;50岁以上发病者,则往往由高血压动脉硬化及脑肿瘤引起。
机制
部分患者可有脑组织移位或脑疝。动脉瘤破裂时血液可破入或渗入脑实质内.引起脑内血肿。病程中脑血管痉挛发生时间可在出血数分钟,数小时后，也可发生于数日后，多于出血后4~12日。有再出血发生概率,多见于首次出血后1个月内，一般仍在原出血处，往往预后凶险。
蛛网膜下腔出血的主要死亡原因为出血量大，破入脑实质或脑室、脑血管痉挛或再出血、急慢性脑积水与严重脑水肿致继发性脑出血或脑痛。
临床特点
主要表现为突发性剧烈头痛、呕吐、意识障碍，脑膜刺激征及血性脑脊液:
出血前征象
部分患者在出血前出现先兆征象或警告信号，以头痛常见，表现为全头痛或局限性头痛，也可出现三叉神经分布区疼痛及项背部疼痛。部分患者诉眩晕、头昏，视物模糊,肢体无力，感觉异常;也有患者出现癫痫，眼睑下垂和一侧眼外肌麻痹及精神障碍方面的表现。
出血后症状
(1)头痛、呕吐
突发剧烈头痛是本病首发和重要症状。头痛先为局限性，可起始于额颞、枕部，但很快蔓延为全头痛，并可延及颈项肩腰背部，头痛一般先为劈裂样，难以忍受，后变为钝痛或搏动性，持续1~2周。
(2)意识及精神障碍
发病时立即出现,少数在起病数小时内发生，意识障碍多为一过性，昏迷时间持续数小时至数日不等。其程度和持续时间与出血急缓、出血最多少、出血部位及脑损害程度有关。年龄越大意识障碍越多见。有些患者清醒数日再度发生意识障碍,可能由于再出血或继发脑血管痉挛所致。部分患者发病后先出现意识障碍，或在一过性意识障碍恢复后出现精神障碍症状。
(3)癫痫发作
可发生在出血时或出血后的短时间内。也可作为第一症状。表现为全身性或部分性癫痫发作
(4)其他症状
头痛的同时可伴有眩晕:部分患者可有尿潴留与失禁，也有患者发病时伴大汗淋漓，少数病例有视力模糊，两下肢酸痛、畏寒及一过性失语，部分患者因脑下部受损可伴发热呕吐及心率、呼吸的变化。
出血后神经体征
(1)脑膜刺激征
脑膜刺激征是本病基本的最具特征性的体征。临床神经体征为颈强直和凯尔尼格征阳性。对蛛网膜下腔出血较少,老年人及昏迷患者,脑膜刺激征常不明显;病情严重,患者处于深昏迷状态,脑膜刺激征常减弱或消失,应引起注意。
(2)脑神经障碍
最常见的是动眼神经麻痹,一侧动眼神经麻痹常提示该侧颅底动脉环处大脑后动脉附近动脉瘤的可能;其次是面神经麻痹。患者常表现为眼睑下垂、眼球活动不能、复视、视物模糊、耳聋、眩晕等。
(3)偏瘫或偏身感觉障碍
严重偏瘫及偏身感觉障碍早期出现提示出血来自外侧裂中的大脑中动脉破裂,且出血进入脑实质。晚期出现者多为脑血管痉挛、梗死所致。双侧锥体束征或轻瘫提示出血部位靠近大脑前动脉与前交通动脉的连接处,出血扩展至双侧额叶。
(4)眼底改变
血液堵塞视神经鞘的蛛网膜下腔使视网膜静脉回流受阻,或发生颅内高压，既可引起视乳头水肿,又可因视网膜静脉及毛细血管胀裂而引起视网膜下出血与玻璃体膜下出血。玻璃体膜下出血是本病特征之一。
出血后并发症
一次出血经治疗后患者可完全恢复健康,部分患者出血后可发生再出血继发脑血管痉挛、急性脑积水、正常颅压脑积水等并发症。
(1)再出血
是蛛网膜下腔出血致死致残的主要原因之一。
临床表现为在病情比较稳定的情况下突然出现剧烈头痛,烦躁不安、恶心、呕吐或意识障碍加重，原有神经体征如动眼神经麻痹视觉障碍、肢体抽动等加重或再现，缓解或消失的脑膜刺激征再加重或出现新的症状和体征,腰穿脑脊液有新鲜出血现象,头颅CT扫描发现新的高密度区。
(2)脑血管痉挛
出血后脑血管痉挛继发脑缺血、脑梗死是蛛网膜下腔出血后常见而且危险的并发症。根据痉挛发生时间可分为急性痉挛和迟发性痉挛。
急性脑血管痉挛常在蛛网膜下腔出血后立即出现,持续时间短,多在24小时之内缓解,临床表现为短暂的意识障碍和一过性神经定位体征。迟发性脑血管痉挛常发生于出血后的4~12日,并持续数日至数周临床表现为病情稳定后又出现神经系统定位体征及意识障碍或在原有基础上加重;此症状和体征多不稳定，大多数在1个月内恢复正常。
临床脑血管痉挛的主要判断根据:
①出现暂时局限性定位体征;
②进行性意识障碍;
③脑膜刺激征加重;
④腰穿新鲜出血征象;
⑤脑血管造影显示脑血管痉挛变细。
(3)急性脑积水
出血后数小时至7日以内的急性或亚急性脑室扩大所致脑积水。主要为蛛网膜下腔或脑室内的血凝块阻塞脑脊液循环通路所致。头颅CT扫描显示脑室扩大。
(4)正常颅压脑积水
多发生于病后的4-6周,发病机制可能是出血后引起蛛网膜下腔纤维变性，影响脑脊液回流，脑脊液通过扩大了的脑室膜转移至脑室周围白质，达到新的代偿性脑脊液循环。临床表现为发病隐袭、痴呆、步态异常、尿失禁及脑室扩大而脑压正常
诊断
(1)诱因
多数在活动中,情绪激动等诱因下发病。脑出血病前已有脑受损的局灶性症状和体征,以及颅内压增高的表现,转移瘤可伴原发病的症状和体征。
(2)发病特点
发病急骤，有剧烈头痛、频繁呕吐、意识障碍与脑膜刺激征。
(3)辅助检查
1)脑脊液检查
血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的最重要诊断依据,也是本病的特征，多数患者可有颅内压增高，一般为200-300mmH₂O,颅内高压可持续2~3周。
2)脑血管造影
重要检查手段，当CT或MRI发现存在蛛网膜下腔出血及出血部位时,则需要施行脑血管造影。
3)颅脑CT
出血前数日，CT扫描的阳性率可达80%-100%。对疑有蛛网膜下腔出血者，应尽快行CT扫描。其密度程度与出血量及出血时间长短有关，出血量大,扫描时间与出血时间越近密度越高，反之则低。
4)核磁共振(MRI)
发病后数日内MRI显像不如CT清晰,主要由于血液被脑脊液稀释和所含血红蛋白以氧合血红蛋白为主,质子密度增加小，造成肉眼分辨信号强度困难。
5)眼底检查
少数患者出现玻璃体膜下出血,具有特征性。
6)其他
蛛网膜下腔出血初期，由于出血对脑膜刺激，可使体温升高，白细胞计数相应升高。心电图检查也可见到显著异常改变，如Q-T间期延长，ST段和T波改变等。
鉴别
(1)脑出血
对疑有动脉瘤或脑动静脉畸形引起蛛网膜下腔出血者,脑血管造影可显示出病灶影像。
(2)高血压脑病
也表现为急性剧烈头痛、恶心呕吐、黑蒙，甚至全身痉挛发作及意识障碍，但无脑膜刺激症状和体征，也无血性脑脊液。更具特征的是本病血压极高，眼底呈现视乳头水肿，滲血及瘀斑。头颅CT扫描可进一步早期明确诊断。
(3)脑膜炎
特别是细菌性脑膜炎，也有剧烈头痛、发热、恶心、呕吐、白细胞升高及脑膜刺激征等,但本病发作不如蛛网膜下腔出血发病急而突然,脑脊液呈炎性改变，而非血性。
(4)偏头痛
其临床表现也是突发剧烈头痛，伴恶心、呕吐，但无脑膜刺激症状和体征，也无发热，以往有过类似病史，脑脊液正常。
(5)癫痫性头痛
多见于儿童，是间脑癫痫的一种,虽有发作性剧烈头痛，但约持续20分钟后缓解,缓解后正常,无脑膜刺激症状与体征，脑脊液正常,脑电图可见癫痫波，抗癫痫治疗有效。
(6)继发脑内出血或脑血管痉挛引起的脑梗死
蛛网膜下腔出血症状缓解之后,出现偏瘫、失语、偏身感觉障碍等局灶性定位体征或在原定位体征基础上加重，头颅CT及脑血管造影有助于诊断。
治疗
一般对于由高血压脑动脉硬化,血液病、颅内炎症及不明原因等引起的，以及病重不能耐受手术或手术困难，或发病早期病情尚未稳定,病变部位未定和老年者均采取内科治疗，其治疗原则为控制继续出血和防止再出血,解除血管痉挛，祛除病因，防治并发症。
一般治疗
(1)绝对卧床
一般为4~6周,过早离床活动，有导致再出血危险，积极给予对症处理，如剧烈头痛、烦躁不安者可用镇静止痛剂，必要时可肌内注射地西泮及小量冬眠合剂;昏迷者应留置导尿;有癫痫发作者应用抗癫痫治疗。
(2)止血
主要用抗纤溶制剂,阻止动脉瘤破裂处血栓溶解，缓解继发性血管痉挛,预防再出血。
用法:6-氨基己酸加0.9%生理盐水静脉滴注。连用2~3周。或用抗血纤溶芳酸(PAMBA)静脉滴注。
(3) 降低血压
血压过高是促发再出血危险因素,适当应用降压药，使血压降低10%~20%为宜。一般血压正常者使收缩压维持在90-100mmHg,高血压患者血压维持在160/95mmHg。
(4)降低颅内压
脱水剂可缓解头痛、呕吐和意识障碍,减轻脑水肿和脑积水，防止或减轻脑疝。常用20%甘露醇快速静脉滴注,2~4次/日,也可联合呋塞米静脉注射。使用糖皮质激素如地塞米松静脉滴注，对减轻脑蛛网膜粘连有一定作用。
无血肿和脑疝者，如头痛、呕吐剧烈或伴发热，也可慎重、少量、多次、缓慢地抽放脑脊液或进行脑脊液置换术，以达到降低颅内压,减轻血液对脑膜的刺激,预防出血后蛛网膜粘连的目的。
脑血管痉挛防治
常用口服药物:尼莫地平3 次/日;硝苯地平3次/日;维拉帕米40-3次/日。可选用尼莫地平注射液缓慢滴注。
脑积水防治
急性期由于大量积血堵塞了脑脊液循环途径,而引起急性脑积水,导致严重颅内压增高,急性期过后转变成慢性脑积水,并发生蛛网膜下腔纤维素粘连,使蛛网膜颗粒被闭塞,形成正常压力性脑积水。急性期脑积水有效治疗方法是脑室外引流。应及早应用溶栓剂并配合腰穿等压置换血性脑脊液,清除积血和恢复正常的脑脊液循环。
外科治疗
经血管造影发现颅内动脉瘤或动静脉畸形时,如患者无手术禁忌，均应考虑手术治疗,防止再出血潜在危险。发生脑疝时应急诊手术。
蛛网膜下腔出血的抢救流程
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