「老师，我们在《外科护理学》教材中学到静脉补钾的四大原则，其中明确写明：补钾浓度不宜超过 0.3%。可是我们在重症医学科实习时，发现补钾浓度远远高于这个标准，这到底是教材该更新了，还是医嘱有问题？」
图一 护理学教材中补钾原则
当学生向我提出这个问题时，我感到由衷的欣慰：能在实践中发现问题，还能理论与临床对照思考。
为了解释她的问题，笔者任意选择了重症医学科一名正在补钾的患者，如图二。
图二 微量泵泵入补钾
如上图所示，这名患者的医嘱是：生理盐水 20 ml 10% %u6C2F化钾注射液 10 ml。计算补钾浓度如下：
1. 氯化钾质量：10%?10 ml=1 g；
2. 总溶液质量：生理盐水 20 ml 氯化钾注射液 10 ml=30 ml；
3. 补钾浓度：1 g?30 ml=3.33%。
显然，这个浓度已经远高于《外科护理学》教材中提到的 0.3%。
原因分析
笔者并不否认在理论授课中为学生讲过的静脉补钾四大原则。不过，同学们在学习这部分内容时，往往容易忽略一个关键前提，那就是这些原则主要是针对外周静脉滴注补钾这一情形而言的。
在外周静脉补钾时，的确有一条极为重要的限制：补钾浓度必须控制在 0.3% %u4EE5内。一旦浓度超出这个范围，高浓度的钾离子就会对外周血管产生强烈刺激，严重情况下，甚至可能致使外周血管发生坏死，给患者带来极大痛苦。
通常而言，我们常见的操作是，将 10% %u6C2F化钾注射液 3 ml 融入 100 ml 生理盐水中，如此配置，所得的补钾浓度恰好接近 0.3% 的安全上限。按照这样的配比，若 1 小时完成滴注，则患者这一小时内补充的氯化钾量约为 4 mmol。
这时的补钾浓度虽然没有超过 0.3% %u7684要求，可一旦滴注速度偏快时，意识清醒的患者马上就能察觉到补钾穿刺部位的血管有明显痛感。这便是教材所说的「浓度不宜过高，滴速不宜过快」。
然而，在医院的重症医学科，面对的情况却截然不同。这里收治的无一不是病情危重患者。对于这些而言，补钾方案不能一概而论，必须依据低钾血症的严重程度，精确把控补钾速度。
这时就会通过中心静脉进行补钾，并且允许使用较高浓度的钾制剂，补钾速度也能大幅提升至接近 40 mmol/h。这一做法看似与常规外周静脉补钾原则相悖，但实则是充分权衡危重患者病情危急程度与治疗收益之后的科学决策。
再回到图二，通过计算，该患者补钾浓度 3.33%，补钾泵入速度为 15 ml/h，氯化钾的泵入速度=0.5/74.5=6.7 mmol/h，远远低于 40 mmol/h，所以这种补钾速度是相当安全的。
究其原因，该患者血钾偏低 3.1 mmol，但患者有消化道出血，而口服氯化钾制剂对胃肠道刺激性大，所以暂未采用口服补钾。选用了中心静脉补钾，如图四。
图四 中心静脉补钾
高浓度补钾的关键条件
高浓度补钾并非适用于所有场景，它必须满足以下严格条件：
1. 中心静脉置管：避免高浓度钾对血管壁的直接刺激；
2. 精准微量泵：保证补钾速度匀速可控；
3. 床旁监护仪：实时监控患者心电图，警惕心律失常；
4. 快速检测设备：随时检测血钾水平，动态调整补钾方案；
5. 医护实时守护：确保及时应对患者的突发状况。
正因如此，高浓度补钾常见于重症医学科。对于普通病房，还是需要谨慎使用，避免踩雷。
图源：作者提供
不同速度的补钾策略
笔者所在医院的重症医学科常有临床医嘱：10%氯化钾注射液 30 ml 生理盐水 20 ml。医生根据泵入的速度将其分成不同的 3 组：
1. 谨慎组（接近 12 mmol/h）：微量泵设置为 10-15 ml/h；
2. 常规组（不超过 20 mmol/h）：微量泵设置为 20-25 ml/h；
3. 加速组（接近 40 mmol/h）：微量泵设置为 40-45 ml/h。
以上泵钾的速度需根据低钾的严重程度来选择。
最后，笔者还是想重申静脉补钾原则：慢速度（速度比浓度更重要），见尿补钾，尽量口服。特殊条件下，高浓度补钾是没有问题的。
图片及题图来源：作者提供
