2024 年 12 月 3 日 13 时 53 分许，济宁市金乡县中储粮济宁直属库有限公司金乡分公司粮食仓储项目伞形桁架平台发生一起较大坍塌事故，造成 7 人死亡、1 人重伤，直接经济损失 1346.5万元。
经调查认定，该事故是一起因伞形桁架拆除作业过程中钢丝绳规格选用错误、存在损伤缺陷、绑扎方式不合理，电动葫芦吊点设置不当、违规单点提升，伞形桁架上违规堆载材料等因素，施工分包、总承包、监理、建设单位安全管理混乱，属地党委、政府和有关部门履职不到位，造成的较大生产安全责任事故。
Part 1
项目相关情况
浅圆仓单仓为圆柱锥顶几何形状，仓锥顶标高34.20m，檐口高度29.20m（见图2），主体为钢筋混凝土结构，防水抗渗等级P6。仓筒为圆柱薄壁混凝土结构，内径25m，外径25.54m， 筒壁厚270mm，强度等级C35，采用滑模施工。仓顶为正截面锥 壳混凝土结构，锥壳板与水平面成25°角，标高范围 29.2m至 34.2m，壳板厚度由下环梁处160mm渐变至上环梁处130mm，锥壳底部 29.2m标高处设下环梁（内凸，500×1000），锥壳顶部 34.2m 标高处设上环梁（600×900），锥壳斜面设HL-1、HL-2 两道环梁（500×350-585），采用伞形钢桁架模板支撑体系（以 下简称伞形桁架）施工。天沟为外挑，檐沟宽度700mm。
Part 3
事故发生过程
2024年12月3日上午6时40分许，模板脚手架分包单位在伞形桁架拆除作业过程中，焦某、史某、张某正、梅某、李某、张某光登上伞形桁架实施钢梁和牛腿分割；10时左右，施工班组长陈某至仓顶检查电动葫芦及伞形桁架，未见异常；11时20分许分割作业完成，全部作业人员上至顶面。 12月3日下午12时40分，8名作业人员由Q303筒仓仓顶通过上人孔进入仓内作业，共分为两个作业班组，每组3人，1 号组由刘某、张某光、李某组成，李某站在伞形桁架上用麻绳拽住牛腿防止坠落，刘某在吊架内扶着牛腿，张某光用电动扳手拆卸螺栓；2号组由焦某、史某、张某正组成，张某正站在伞形桁架上用麻绳拽住牛腿防止坠落，焦某、史某在吊架内分别负责扶牛腿和拆卸螺栓。宋某、梅某负责用水泥砂浆封堵螺栓孔。 8人到达仓顶后，由仓顶上人孔进入筒仓内到达仓顶上人孔的对面牛腿处，1号组沿顺时针方向，2号组沿逆时针方向分别开始向仓顶上人孔方向拆卸牛腿，13时53分许，两个组已拆卸26个牛腿，其中2号组拆至4号桁架，1号组拆至31号桁架时， 架体1号吊点钢丝绳断裂，其他吊点（除4号外）钢丝绳相继快速断裂，架体从西南向东北方向倾斜下坠，受4号吊点拽拉作用 影响，撞向西北侧筒壁，4号吊点被破坏，伞形桁架整体坠落， 8 名作业人员随架体坠落。（见图9）。
事故发生后，施工单位相关负责人赶到事故现场，组织人员施救。济宁市、金乡县卫生健康部门接到急救电话后，共调派8车24人赶赴现场救治伤员。14时20分，1名伤员被救出送往医院抢救。14时37分，济宁市消 防救援指挥中心接警后，先后调派10辆消防车、62名消防救援人员赶赴现场处置。16时14分至20时15分，7名被困人员陆续被救出。
事故现场情况
事故现场踏勘中，伞形桁架31轴至11轴半部分被压溃，12 轴至30轴半部分径向桁架基本完好，呈斜向直立状态，残骸架 体以12轴至30轴为分界线整体呈西北至东南方向（见图10、 图11、图12）。
除坠毁伞架外，残骸还包括脚手架杆、脚手板、脚手架扣件 等材料，钢牛腿、螺栓、断裂的钢丝绳、卸扣、1个电动葫芦吊 钩（后端销轴脱落，位于西仓门北侧）等伞架部件和连接件，1 个完整的三点式安全带（位于东仓门南侧）、1根端扣剪断的安 全绳（挂于中部的架体残骸）、2个电动扳手（1个位于残骸南 侧中部，1个被压在东仓门南侧的伞架残骸下）、2根捆绑牛腿 用的麻绳（1根位于中部的架体残骸下，1根悬挂于31轴线处牛 腿上）等作业工具。
Part 1
事故发生原因
（一）直接原因
经过综合分析，钢丝绳规格选用错误、钢丝绳存在损伤缺陷、吊点设置不当、钢丝绳绑扎方式不合理、伞形桁架上方材料堆载、违规进行单点提升等，综合导致局部受力不均，超过钢丝绳承载极限，钢丝绳陆续断裂，伞形桁架和人员坠落，是造成事故发生的直接原因。
直接原因具体分析：
1.钢丝绳规格选用错误导致钢丝绳承载力不足
安全专项施工方案规定下吊点与伞形桁架斜梁绑扎钢丝绳采用φ18 钢丝绳扣压成环作为吊点。现场发现下吊点 1号-10 号吊点钢丝绳直径均为φ16，钢丝绳规格选用错误导致破断力降低。
经查询相关国家标准，φ16 钢丝绳（纤维芯）的最小破断拉力为 134kN，φ18 钢丝绳（纤维芯）的最小破断拉力为169kN。钢丝绳选择错误导致钢丝绳破断力降低约 26%。
2.钢丝绳存在损伤缺陷导致钢丝绳破断力降低
现场调查发现钢丝绳存在磨损、断丝、锈蚀、变形等外观缺陷及损伤，钢丝绳产生损伤后，导致其破断力会大幅降低。经调查未发现施工过程中对钢丝绳进行检查验收的相关记录。
经现场抽样检测（见表 1），存在缺陷及损伤的φ16 钢丝绳（纤维芯）的最低破断力为 119kN，比合格钢丝绳降低 13%。
表 1 钢丝绳的检测结果
3.吊点设置不当导致吊点钢丝绳拉力增加
经现场勘查，Q303 筒仓预留的 10 号吊孔未使用，而使用了10 号吊孔旁边的通风孔（见图 13），致使 10 号吊点与 1 号吊点之间间距大于设计间距。导致 1 号吊点钢丝绳拉力增大。
图 13 10 号吊点未使用预留孔而使用通风孔
三维扫描及实测数据分析（见图 14），Q303 筒仓 1 号与 10号的间距 11.55m，夹角为 51.4o，大于专项施工方案中要求的 45o；1号与2号的间距9.07m，夹角为40.4o；9号与10号的间距5.60m，夹角为 24.9o，导致 1 号吊点钢丝绳拉力增大。
计算结果表明，在实际吊点布置情况下，1，为 44.60kN；是拉力最小的 920.15kN 的 2.2 倍，是各吊点拉力平均值 29.10kN 的 1.5 倍。
图 14 303 筒仓吊点三维扫描测量及实测数据
4.钢丝绳绑扎方式不合理导致钢丝绳拉力增大
安全专项施工方案要求，仓顶混凝土施工时，距外环梁100mm处预留 10 个直径为 DN250 的吊点孔。吊点孔应对准桁架大梁。电动葫芦吊钩与钢梁采用环状钢丝绳环兜的方式一绑扎，并在钢梁翼缘边缘设置橡胶防护垫（见图 15）。
现场勘查发现，1、3、6 号吊点与伞形桁架斜梁采用方式二绑扎（见图 16）；5、8、10 号吊点与伞形桁架斜梁采用方式三绑扎（见图 17）。绑扎方式二、方式三均存在吊挂钢丝绳与水平方向夹角过小的问题，钢丝绳受力不合理。
图 15 方式一绑扎
图 16 方式二绑扎图 17 方式三绑扎
图 17 方式三绑扎
5.伞形桁架上方材料堆载造成荷载增加
安全专项施工方案要求在伞形桁架拆除前，模板、木方、钢管等应清运至仓顶，由塔吊吊至地面。但事故现场发现有大量模板、木方、脚手架管、拆卸的牛腿等附加荷载随同伞形桁架坠落。该附加荷载导致 1 号吊点拉力增加。
现场残骸称重结果为 27.88t（不包括钢牛腿），其中伞形桁架自重 21.38t，木方、脚手架管、竹架板等附加荷载 6.5t。考虑 26 根已拆卸钢牛腿自重 1.3t，总重达到 29.18t，明显大于施工方案验算时采用的伞形桁架重约 24t。该附加荷载导致 1 号吊点拉力增加 6.32kN，增幅为 16.5%。
6.违规进行单点提升导致吊点钢丝绳内力增大
安全专项施工方案中要求在拆卸牛腿前整体提升伞形桁架约 100mm，将伞形桁架与牛腿脱离。实际拆除作业中存在伞形桁架斜梁与牛腿未脱离，违规进行单吊点提升操作，导致钢丝绳内力增大。
当 1 号吊点单点提升 150mm 时，1 号吊点钢丝绳内力超过其最大破断拉力。1 号吊点钢丝绳断裂后，各吊点内力重分布，钢丝绳相继发生断裂，导致伞形桁架倾覆坠落。
（二）间接原因
1.模板脚手架分包单位
（1）违规取得资质并承揽业务。在不具备建筑业专业技术人员、施工现场管理人员、技术工人等条件的情况下，违规取得模板脚手架专业承包资质。在该项目投标时，通过提供虚假的技术人员证书、安全员证、社会保险个人参保证明等材料，违规中标并签订模板脚手架专业分包合同。在不具备施工劳 务企业资质的前提下，超许可范围承揽浅圆仓仓壁混凝土浇筑业务。违规将承揽的仓顶模板安装拆除和浅圆仓仓壁浇筑劳务再分包给个人。
（2）施工设备存在严重隐患。未对伞形桁架拆除使用的电动葫芦及其支架、钢丝绳等设备进行报检；在监理单位提出对电动葫芦及其支架检测要求后，仍未组织检测。电动葫芦提升作业时混用新旧和规格、长度不同的钢丝绳，为事故发生埋下严重隐患。作业人员未按规定使用安全带且未按浅圆仓滑模安全专项施工方案（以下简称专项施工方案）要求悬挂。
（3）施工现场管理混乱。施工前未对作业人员进行安全教育培训，未按规定进行安全技术交底，未书面告知作业人员危险岗位的操作规程。伞形桁架拆除作业未按专项施工方案规定的作业顺序、方式进行。未按合同约定办理临时用电等作业审批手续，技术负责人未在伞形桁架拆除作业现场指导。 拆除过程中,在发现伞形桁架斜梁与牛腿未脱离的异常情况后， 进行伞形桁架提升操作时，未组织人员撤离。
（4）未落实制度和人员保障措施。未按规定制定安全生产规章制度和操作规程，未按规定制定应急救援预案并组织演 练。未按规定配备专职安全生产管理人员。建筑电工、建筑架子工等未取得资格证书上岗作业，在总承包和工程监理单位多次对该重大事故隐患作出整改指令后，拒不整改。
2.总包单位
（1）对分包单位履行安全管理职责不到位。对模板脚手架分包单位有关管理人员资格审查把关不严，在工程招投标入库考察、施工现场入场审查、施工日常监督等环节中，未发现其技术负责人、安全员等不具备相应资格的问题；未按公司制度对分包单位高处作业进行审批，致使登高架设人员无证作业行为长期存在；未按规定对模板脚手架分包单位从业人员开展安全生产教育培训，且考核造假。
（2）风险辨识和隐患排查流于形式。对危大工程浅圆仓伞形桁架施工安全风险辨识不深入不全面，未有效对拆除作业中可能存在的事故风险进行辨识并采取管控措施，导致伞形桁架坍塌风险失控；未及时发现并消除违规安装和使用电动葫芦的事故隐患。违规将安全评优费和文明施工措施费列入安全生产费用并使用。
（3）工程技术和质量管理严重缺失。浅圆仓滑模施工前未按规定向作业人员进行技术交底，且事故发生后伪造技术交底签字表；未严格对施工现场进场设备进行检验、验收，Q303浅圆仓伞形桁架提升过程中使用的电动葫芦和钢丝绳不符合专项施工方案要求；未按规定组织编制伞形桁架拆除专项方案并擅自组织施工；施工过程管控不严，Q303浅圆仓仓顶吊点孔洞布置、吊点与钢梁间钢丝绳绑扎方式等不符合专项施工方案要求。
（4）施工现场安全管理混乱。未按公司制度履行旁站职责，该公司山东事业部未对浅圆仓滑模施工进行旁站监督， 项目部未对Q303浅圆仓伞形桁架拆除作业进行旁站监督且事故发生后伪造旁站记录。项目经理未按规定履行现场带班职责。 违规使用未取得安全生产考核合格证书的人员从事安全生 产管理工作。
3.监理单位
（1）监理项目部人员配备不到位。投标文件中承诺的11 名监理人员未全部到岗履职，安排2名人员（其中1人无监理资 格）冒名顶替投标文件承诺的监理人员。总监理工程师同时在3 个建筑工程项目任职，未按要求配备总监理工程师代表。
（2）危大工程施工现场旁站和巡视检查缺失。未发现专项施工方案中伞形桁架拆除关键内容缺失的问题。Q303浅圆仓伞 形桁架拆除施工现场未按规定进行旁站监理，未按规定进行专项巡视检查。
（3）对施工现场设备和人员资格监理不到位。未发现伞形桁架拆除现场使用的电动葫芦不符合专项施工方案要求。未有效制止作业人员无证从事临时用电、登高架设作业等违规行为。发 现华晟公司建筑电工、建筑架子工等未取得资格证书上岗作业和未配备专职安全生产管理人员，以及总包单位专职安全生产管理人员无证上岗等重大事故隐患后，未采取有效措施制止。
（4）未认真履行伞形桁架拆除作业监理职责。未对伞形桁架拆除前的提升设备等安全状况进行监理检查，对总包单位和模板脚手架分包单位未按专项施工方案要求拆除伞形桁架、未落实现场安全管理措施等问题监理失管漏管。
4.中储粮济宁公司
（1）未认真履行建设单位安全管理职责。对专业工程分包程序审核不严，明知总包单位将模板脚手架工程分包给模板脚手架分包单位后，未按规定履行审核职责，任由不具备安全生产条件的模板脚手架分包单位入场施工。对施工现场安全检查流于形式，未如实记录检查发现问题及整改情况，对日常安全检查发现的问题隐患未有效督促整改。
（2）未严格督促工程监理单位履行监理职责。项目建设疏于管理，发现监理单位未按要求配齐监理人员、总监理工程师驻场天数不足、未按要求进行旁站等行为后，未采取有效措施督 促整改到位。对监理单位发现的模板脚手架分包单位登高架设人员无证作业、新进员工未进行安全教育培训等问题，未采取有效措施督促 整改到位。
（3）项目开工建设手续不完整。在申请办理施工许可手续时未按规定提交《危险性较大的分部分项工程清单》，在项目开工建设前未按规定编制《水土保持方案报告表》并报有关部门批准。
Part 3
事故相关责任人处理
（一）已被司法机关采取强制措施人员（12人）
王某，模板脚手架分包单位法定代表人。因涉嫌重大责任事故罪，2024年12月7日被金乡县公安局刑事拘留，2025年3月4日被金乡县公安局取保候审。建议由司法机关依法追究其刑事责任。
陈某，模板脚手架分包单位施工班组长。因涉嫌重大责任事故罪，2024年12月4日被金乡县公安局刑事拘留，2025年3月4日被金乡县公安局取保候审。建议由司法机关依法追究其刑事责任。
褚某，总包单位仓储项目部项目经理。因涉嫌重大责任事故罪，2024年12月4日被金乡县公安局刑事拘留，2025年3月4日被金乡县公安局取保候审。建议由司法机关依法追究其刑事责任。
李某，总包单位仓储项目部执行经理。因涉嫌重大责任事故罪，2024年12月6日被金乡县公安局取保候审。建议由司法机关依法追究其刑事责任。
张某照，总包单位仓储项目部总工程师，因涉嫌重大责任事故罪，2024年12月18日被金乡县公安局取保候审。建议由司法机关依法追究其刑事责任。
厉某，总包单位仓储项目部安全总监。因涉嫌重大责任事故罪，2024年12月4日被金乡县公安局刑事拘留，2025年3月4日被金乡县公安局取保候审。建议由司法机关依法追究其刑事责任。
张某，总包单位仓储项目部施工员。因涉嫌重大责任事故罪，2024年12月12日被金乡县公安局刑事拘留，2024年12月31日被金乡县公安局取保候审。建议由司法机关依法追究其刑事责任。
董某德，总包单位仓储项目部安全主管。因涉嫌重大责任事故罪，2024年12月4日被金乡县公安局刑事拘留，2024年12月31日被金乡县公安局取保候审。建议由司法机关依法追究其刑事责任。
董某健，协助总包单位仓储项目部执行经理参与管理。因涉嫌重大责任事故罪，2024年12月12日被金乡县公安局取保候审。建议由司法机关依法追究其刑事责任。
郭某，总包单位仓储项目部安全员。因涉嫌重大责任事故罪，2024年12月4日被金乡县公安局刑事拘留，2024年12月31日被金乡县公安局取保候审。建议由司法机关依法追究其刑事责任。
商某，监理单位总监理工程师。因涉嫌重大责任事故罪，2024年12月4日被金乡县公安局刑事拘留，2024年12月31日被金乡县公安局取保候审。建议由司法机关依法追究其刑事责任。
孔某，监理单位监理员。因涉嫌重大责任事故罪，2024年12月4日被金乡县公安局取保候审。建议由司法机关依法追究其刑事责任。
（二）建议给予党纪政务处分和组织处理人员（27人）略
（三）行政处罚建议
1.建议行政处罚的单位（4家）
（1）模板脚手架分包单位。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第二项和《生产安全事故罚款处罚规定》第十五条第三项的规定，由金乡县应急管理局对其处150万元以上200万元以下的罚款。
（2）总包单位。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第二项和《生产安全事故罚款处罚规定》第十五条第三项的规定，由金乡县应急管理局对其处150万元以上200万元以下的罚款。
（3）监理单位。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第二项和《生产安全事故罚款处罚规定》第十五条第三项的规定，由金乡县应急管理局对其处150万元以上200万元以下的罚款。
（4）建设单位。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第二项和《生产安全事故罚款处罚规定》第十五条第三项的规定，由金乡县应急管理局对其处150万元以上200万元以下的罚款。
2.建议行政处罚的人员（11人）略
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